Ambulant tvangsbehandling - pro et contra

Interessekonflikter: ingen

Henrik Day Poulsen omtaler i en kasuistik i Ugeskrift for Læger tvungen opfølgning - i daglig tale ambulant tvang - af psykotiske patienter [1]. Han konkluderer bl.a., at ordningen også bør omfatte retspsykiatriske patienter, som ikke er omfattet af de nugældende regler.

Der er imidlertid gode grunde til, at det forholder sig sådan. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om behandlingsansvarlige overlægers ansvar for behandling af patienter, der er idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant behandling [2], at »... patienter, der har dom til behandling på psykiatrisk afdeling [eller dom til ambulant behandling med mulighed for indlæggelse], kan genindlægges, evt. med politiets hjælp, uafhængigt af om psykiatrilovens bestemmelser om tvangsindlæggelse er opfyldt. Indikation for genindlæggelse kan eksempelvis være recidiv af misbrug, risiko for eller mistanke om kriminelt recidiv, at patienten er ophørt med at tage sin medicin, eller at patientens psykiske tilstand i øvrigt er forværret«. Endvidere fremgår, at patienten kan - eventuelt skal - nægtes udskrivning efter ovennævnte kriterier, herunder »risiko for at patienten vil ophøre med medikamentel behandling efter udskrivelsen ...«.

De overlæger, der har behandlingsansvaret for retspsykiatriske patienter, er således pålagt at være opmærksomme på, ikke blot om patienterne passer behandlingen, men også, om risikoen for eventuelt kriminelt recidiv, jf. Henrik Day Poulsens bemærkning om, at retspsykiatriske patienter »... ofte er farlige for sig selv og/eller andre, når de ikke er i medicinsk behandling«. Retspsykiatriske patienter adskiller sig dog næppe fra andre kronisk psykotiske patienter, og medikamentel behandling er naturligvis ofte væsentlig, men det er anden form for behandling, f.eks. miljøbehandling, beskæftigelse, psykoedukation osv., bestemt også.

Konklusionen er, at retspsykiatriske patienter kan - eventuelt skal - indlægges og nægtes udskrivning på en anderledes og videre indikation end psykiatrilovens bestemmelser, herunder bestemmelserne om tvungen opfølgning. Der er derfor ikke brug for regler om ambulant tvang for disse patienter - følges Sundhedsstyrelsens vejledning, får de retspsykiatriske patienter en ofte bedre behandling end mange andre patienter, ambulant tvang eller ikke.

For at klargøre eventuelle holdningsmæssige interessekonflikter: Henrik Day Poulsen er en varm tilhænger af ambulant tvang, jeg er en arg modstander.

1. Poulsen HD. Psykiatriloven forhindrer ikke alvorlige selvmordsforsøg hos patienter med skizofreni. Ugeskr Læger 2012;174:1731-2.

2. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patien¬ter, der er idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling. VEJ nr. 9614 af 08.11.2010. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010.

> Svar:

Praktiserende speciallæge i psykiatri og overlæge på Psykiatrisk Center København Henrik Day Poulsen. E-mail: henrikdaypoulsen@hotmail.com

Interessekonflikter: Foredragsholder/underviser: Lundbeck, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Astra Zeneca, Servier, Eli Lilly, Janssen. Advisory boards: Lundbeck, Astra Zeneca, MSD, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen, Servier. Tidligere fuldtidsansat: Bristol-Myers Squibb.

Tak til Peter Kramp for hans interesse for min kasuistik. Peter Kramp har ret i, at man kan »løse« problemet med nonkomplians hos retspsykiatriske patienter ved at indlægge dem i henhold til deres dom. Problemet er bare, at for visse patienter skal dette ske rigtig mange gange, da de i kraft af deres sygdom mangler sygdomserkendelse. Dette kan langtfra altid opnås; selv ikke ved en langvarig indlæggelse. Patienten har ret til at klage over overlægens beslutning om tvangsbehandling, hver gang vedkommende genindlægges, hvilket pga. langvarig sagsbehandling i Patientklagenævnet forlænger indlæggelsen med op til to uger, inden medicinsk behandling overhovedet kan påbegyndes.

Langvarig indlæggelse er samfundsøkonomisk belastende, og den nonkompliante, retslige patient på en almen, lukket psykiatrisk afdeling optager en plads for en anden patient, der måske har mere behov. Ofte må ikkeretslige patienter med behov for lukket regi flyttes til åben afdeling pga. pladsmangel, fordi risikoen for fornyet kriminalitet hos den umedicinerede, retslige patient overtrumfer den ikkeretslige patients behov.

I den ideelle verden ville langvarig indlæggelse og flere retspsykiatriske sengepladser være ønskelig. Men Peter Kramp må indrømme, at Danmarks aktuelle økonomiske situation nok næppe betyder flere penge til psykiatrien. Som psykiatere får vi intet ud af at råbe på flere penge. Vi må i stedet diskutere, om de nuværende resurser kan anvendes på en mere hensigtsmæssig måde. Jeg er af natur pragmatisk og økonomisk ansvarlig.

Etisk betyder en langvarig indlæggelse også en langvarig frihedsberøvelse af patienten, som, såfremt vedkommende tog sin medicin, slet ikke var nødvendig. Hvis det kun er nonkomplians med medicinen, der er problemet, er det etisk set »mindste middels princip« at give en indsprøjtning hver 14. dag ambulant frem for at lukke patienten inde i månedsvis. Frihedsberøvelse er juridisk set en langt mere alvorlig indgriben i den personlige frihed end tvangsmedicinering. Dette illustreres tydeligst i, at man i henhold til psykiatriloven [1] stadig kan anke beslutning om frihedsberøvelse til Landsretten, mens tvangsbehandling »kun« kan ankes til Det Psykiatriske Ankenævn.

Ambulant tvangsbehandling er således både etisk og samfundsøkonomisk en stor fordel.

Min kasuistik viser tydeligt, at det nuværende system slet ikke fungerer efter hensigten.

1. Lov om frihedsberøvelse og tvang i psykiatrien. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2006.