Skip to main content

BLOG: Forebyggelse og folkesundhed er ikke for fattigfolk

Lægerne tabte kampen på ledelsesgangen til jurister og økonomer, men, mindre spektakulært, så tabte vi også kampen om uligheden i sundhed til det samme hold.

3. dec. 2013
6 min.
Sundhedsstyrelsen var med til at afskaffe de fattiges speciale: intern medicin. Ved at overgive ansvaret til 117 specialer og subspecialer har man effektivt lukket adgangen for multisyge, lavt uddannede og fattige patienter til sygehusvæsenet.

Lægerne tabte kampen på ledelsesgangen til jurister og økonomer, men, mindre spektakulært, så tabte vi også kampen om uligheden i sundhed til det samme hold.

Det er lykkedes på alle tænkelige planer at shunte læger ud af ligningen forebyggelse + behandling = sundhed.

Hvis vi starter fra toppen, så har Sundhedsministeriet både i navn, politik og strategi skiftet fokus fra sygehuse og sundhedsvæsen til forebyggelse, regioner og kommuner. Det er ikke længere et ministerium for sundhedsvæsenet, men et ministerium for hvordan man undgår at få brug for sundhedsvæsenet.

Regionerne blev skabt for at styre sygehusene – amterne var blevet for små til opgaven og staten ville ikke røre det med en ildtang, for det ville bringe folketingspolitikerne for tæt på hvor de rigtigt svære beslutninger om prioriteringer tages. Så der var kun de kunstige regioner til at varetage opgaven.

Da de ikke har penge i regionerne, og da opgaven i virkeligheden kræver en faglighed, som de slet ikke besad, kastede regionerne sig i stedet over den eneste opgave de reelt kunne påvirke: at få patienterne ud af sygehusene, ja helt væk fra det dyre sundhedsvæsen og hjem i stuen.

Der kom til at mangle nogle tilbud med den strategi, så man bad kommunerne om at tage sig af rehabilitering, vel vidende at de sundhedsfaglige kompetencer på det område ikke fandtes i kommunerne, og at der heller ikke var økonomi til det.

Sundhedsstyrelsen var med til at afskaffe de fattiges speciale: intern medicin. Det var specialet for dem med mange sygdomme, uklare symptomer og sociale udfordringer. Ved at nedlægge specialet og overgive ansvaret til 117 specialer og subspecialer har man effektivt lukket adgangen for multisyge, lavt uddannede og fattige patienter til sygehusvæsenet.

Da de ikke har penge i regionerne, og da opgaven i virkeligheden kræver en faglighed, som de slet ikke besad, kastede regionerne sig i stedet over den eneste opgave, de reelt kunne påvirke: at få patienterne ud af sygehusene, ja helt væk fra det dyre sundhedsvæsen og hjem i stuen.

Der er to upåagtede konsekvenser af hyperspecialiseringen. Den ene er, at det er blevet alt for let, på et for lavt kompetenceniveau, at afvise patienter, der ikke passer 100 % til specialets krav. Det er overladt til individuelle læger at afgøre, om en patient har et helbredsproblem, der skal undersøges – de kan afvise patienten uden konsekvenser eller ankemulighed. Da alle specialer i princippet har samme mulighed, vil patienter med uklare symptomer, sammensatte problemstillinger eller mange sygdomme i princippet blive afvist på alle afdelinger, uden at der, som i intern medicins dage, sidder en ledende overlæge for bordenden, som varetager patientens samlede interesser og peger på lungemedicineren: ”du starter med patienten og så kan kardiologen tage over når du er færdig”.

En anden upåagtet konsekvens af den eksplosive hyperspecialisering er, at jo mere specialiseret undersøgelse og behandling er, jo simplere er guidelines, pakker og retningslinjer, og jo lettere er det for økonomer og sygehusejere at tælle aktiviteten. Nu kan økonomen styre og fordele dybt inde på højt specialiserede kliniske områder.

Den danske kvalitetsmodel viste sig ligesom Yahya Hassans digte at være en tekst, som kan udlægges og anvendes, som fanden læser biblen. Den Danske Kvalitetsmodel er ikke juridisk bindende, så de mange retningslinjer og indikatorer har ingen som helst praktisk betydning, specielt ikke hvis de medfører omkostninger. Her kan nævnes, at forsøg på at efterleve krav om at tilpasse kommunikation gennem bedre brevtekster; revision af patientinformationer med anvendelse af tilpassede former og tilpasning af ambulatorier med fleksible tider for at imødekomme socialt udsatte patienter strander i juridiske indvendinger, andre tværgående strategier og besparelser.

De andre kvalitetsfokuserede tiltag som LEAN, PARIS og patientsikkert sygehus handler, modsat hvad man skulle tro, ikke om, hvorfor det er patienter fra de laveste socialklasser og dem med den korteste skoleuddannelse, der hyppigst rammes af diagnoseforsinkelser, medicinfejl, bivirkninger og behandlingskomplikationer.

Sundhedsministeriets seneste lighedsrapport handler, mod forventning ikke om behandlingskvalitet og lighed i undersøgelses- og behandlingstilbud.

Sundhedsministeriets seneste rapport om sociale determinanter har, mod forventning, ikke fokus på den ulighed der eksisterer indenfor sundhedsvæsenets mure.

Sundhedsministeriets puljemidler mod social ulighed i sundhedsvæsenet kunne være et spagt tegn på nye tendenser, men puljen kunne kun søges af patientforeninger, og de projekter, der fik støtte, er rettet mod at tilpasse patienter bedre til sundhedsvæsenet gennem sundhedspædagogik; målrettede indsatser i primær sektoren; bedre patientliv med kronisk sygdom og endnu en afdækning af sociale faktorers betydning i multisygdom. Ingen af de støttede projekter sigter mod at mindske ulighed i behandlings- og patientsikkerhed i primær- eller sekundærsektoren.

Sundhedsvæsenet i f.eks. afrikanske lande led voldsomt i de 30 år, hvor de internationale donorer kun ville investere i primær sundhedstjeneste og patientadfærd, mens sygehussektoren blev udsultet. Resultatet blev, at uligheden i behandlingstilbud og -effekt eksploderede, og lægerne flygtede: de offentlige sygehuse uden medicin og kirurger var eneste mulighed for de fattige, som var prisgivet og måtte acceptere en substandard behandling som eneste mulighed.

Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og regionerne har fortsat og tiltagende tydeligt den opfattelse, at deres opgave alene er at holde patienter ude af sygehusene og bruge alle midler på at ændre patientadfærd. Ministeriet og Sundhedsstyrelsen afskaffede, sammen med specialeselskaberne, de fattiges speciale internmedicin. Dermed cementerer myndighederne det offentlige sundhedsvæsen som de fattiges og lavt uddannedes eneste sundhedstilbud med den veldokumenterede ulighed, der nu én gang er i sygehusvæsenets behandling.

Vi har prøvet at dokumentere den ulighed i behandling, der foregår i sundhedsvæsenet ,belyst gennem en af de mest sårbare og udsatte patientgrupper: etniske minoritetspatienter, i vores rapport Tak fordi du lavede en bedre version af mig fra 2013; andre har vist, hvordan valget af behandling af blodprop i hjertet og effekten af hjerterehabilitering afhænger af patientens skoleuddannelse og sociale status. Atter andre har påvist, at fattige og lavt uddannede har svært ved at planlægge og ved at overskue information, hvilket kan have betydning for social ulighed i kroniske sygdomsforløb, fordi de har svært ved at overskue og sortere sundhedsviden og har svært ved at handle på viden om deres sygdom.

I et nyt review fra 2013 af alle studier de seneste 30 år på verdensplan rettet mod at formindske uligheden i sundhed for etniske minoriteter fandt man, at under 10 % af al forskning gik til at ændre sundhedsvæsenets professionelle sundhedsfaglige adfærd, mens 90 % af forskning indtil nu har været rettet mod at ændre patientadfærd, dvs. at tilpasse patienter til sundhedsvæsenet, ikke omvendt. Der forskes på et patientsyn, som er utidssvarende og strider direkte mod en massiv evidens for, hvor problemerne i ulighed (også) ligger: indenfor i sundhedsvæsenet sker der en forskelsbehandling, som er fastlagt og accepteret fagligt, organisatorisk og politisk med negativ effekt på patientsikkerhed og behandlingsresultat for patienter med kort uddannelse og lav social status.

Institut for Menneskerettigheder og Rigsrevisionen har fundet lighedsbrillerne frem og er begyndt at analysere, hvordan det står til med lighed i behandlingen i sundhedsvæsenet.

Som Martin Koch Pedersen, Sundhedspolitisk chef i Dansk Erhverv, skrev i et læserbrev i Information 9. juli 2013: ”Vi får først bugt med uligheden i sundhed, hvis vi for alvor begynder at forholde os til de mekanismer i sundhedsvæsenet, som skaber ulighed. En halvvejs debat får os kun halvvejs”. Trist at det er Dansk Erhverv, Rigsrevisionen og Institut for Menneskerettigheder, der skal flytte ulighedsdiskussionens fokus og, forhåbentlig, redde os fra at blive hængende i afrikanske tilstande i sygehusvæsenet. Det burde have været dem, der er har ansvaret for sundhedsvæsenet, herunder sygehusvæsenet, der kom med denne vurdering.