Cochraneanalyse om støvmidebetræk er ikke evidensbaseret medicin

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Overlæge Peter C. Gøtzsche (PG) kritiserede i Ugeskriftet [1] Sundhedsstyrelsen (SS) for fortsat anbefaling af støvmidetæt madrasbetræk til støvmideallergikere. PG's indlæg var en reaktion på min kritik sammesteds [2] af Ankestyrelsens (AS) sagsbehandling og principafgørelse i en sag, hvor min patient med svær astma og støvmideallergi havde fået afslag fra sin kommune på dækning af udgifterne til støvmidebetræk som hjælpemiddel efter Lov om social service §112. PG, hvis Cochraneanalyse AS's afgørelse hvilede på, mente, at AS fortjente ros for at gå imod SS og dens henvisning til dens »dialog med læger med stor ekspertise inden for dette område«, som PG sammenlignede med personlige vidnesbyrd fra »ulødige alternative behandlere« og »regulære fupmagere«.

Problemet i PG's kritik er bare, at de »fupmagere«, som SS er i løbende dialog med i denne sag, i modsætning til AS's lægekonsulent og forfatterne til Cochraneanalysen, alle er specialister inden for det fagområde (allergologi, pulmonologi og pædiatri), som sagen drejer sig om, og at deres syn på, hvad der i denne sag kan opfattes som evidensbaseret medicin, tilsyneladende er mere nuanceret end PG's.

SS påpegede i sit svar til AS en række begrænsninger ved Cochraneanalysens anvendelighed til vurdering af den kliniske effekt af allergentæt madrasbetræk, herunder sammenligningen af små studier med små patientantal, som kræver påvisning af stor effekt hos de fleste for at opnå signifikans, og det problematiske i at sammenligne studier fra forskellige klimatiske områder med forskelle i allergenmængder, bygningskvaliteter og patientsensibiliseringer. Endvidere satte SS spørgsmålstegn ved, om de inkluderede studier var tilstrækkelig langvarige til at medtage de for husstøvmideallergi karakteristiske senreaktioner og årstidsvariationen i forekomsten af husstøvmider. Kliniske fagspecialister har i det til AS indsendte og af PG kendte materiale påpeget yderligere grundlæggende mangler ved Cochraneanalysen, f.eks. at den ikke tager højde for, at positiv priktest eller immunglobulin E for støvmider måske kun viser klinisk betydende allergi hos ca. 50% af patienterne, og at støvmidebetrækket kun kan forventes at have en umiddelbar effekt hos disse, hvilket kan være en væsentlig forklaring på den manglende effekt i en del af studierne. Yderligere kritiseres, at man i de inkluderede undersøgelser har brugt forskellige metoder til at nedsætte støvmideeksponeringen, og at man i nogle af undersøgelserne har medtaget patienter med konkurrerende allergier og/eller ikke har taget højde for den medicinske behandling i undersøgelsesperioden.

PG mangler at forholde sig konkret til disse kritikpunkter, som er et godt eksempel på metaanalysers begrænsning, når forfatterne bag dem ikke har den fornødne kliniske erfaring og ekspertise til på korrekt måde at vurdere de kliniske forudsætninger for udvælgelsen af brugbare undersøgelser. En metaanalyse med så mange fundamentale fejl og mangler som de anførte kan nødvendigvis ikke tages som udtryk for evidensbaseret medicin, hvis oprindelige definition Gøtzsche burde erindre sig: »The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. Evidense based medicine is not restricted to randomised trials and meta-analyses« [3].

I denne sag fortjener SS ros for en korrekt faglig og forvaltningsmæssig fremgangsmåde, mens AS som terminale forvaltningsinstans fortjener ris for: 1) brud på Forvaltningslovens §19, stk. 1 ved manglende partshøring, 2) afvisning af genoptagelse af sagen efter erkendt alvorlig sagsbehandlingsfejl, 3) brug af lægekonsulent, som ikke var fagspecialist, og 4) tilsidesættelse af SS´s faglige anbefalinger.