Det går nu rimeligt godt i FAM/akutafdelingen!

Interessekonflikter: ingen

Tak til Erik Kristensen og Overlægeforeningen (OF) for interessen for den fælles akutmodtagelse alias FAM [1]. Der er mange navne - her kalder vi det akutafdelingen.

I akutafdelingerne i Hillerød, Kolding og Horsens gør vi det nogenlunde, som OF ønsker det, og vi er enige i den retning, der udpeges.

Vi har imellem de tre afdelinger etableret et samarbejde med udgangspunkt i, at vi er langt i etableringsprocessen, at vi ligger tæt på Sundhedsstyrelsens (SST) anbefalinger, at vi anvender samme it-logistik-løsning (Cetrea Emergency), og at vi arbejder med samme triageringssystem (Danish Emergency Proces Triage). Vore tre hospitaler har været tidlige med satsning på akuthospitalet, og man har etableret en ny og selvstændig enhed til opgaven.

Vi vil indvende mod OF's ti punkter, at man skal være forsigtig med one size fits all. Der er udtalt forskellige forudsætninger, som gør, at udviklingen af akutafdelingerne nødvendigvis må være en smule forskudt og forskellig. Vi taler altså for et fælles generisk koncept baseret på SST's anbefaling, men med plads til modifikation afhængigt af lokale forhold.

Vi vil gerne kommentere de ti punkter et for et.

1. Patientunderlag og patientkategorier i akutafdelingerne

Vi er enige i størrelsesbetragtningerne, og betragtningerne over patientkategorier er såmænd også rimelige, men det må være op til de lokale forhold, om man f.eks. vil opbygge sin akutafdeling med eller uden kardiologiske patienter. I Kolding gør man den akutte kardiologi til en del af akutafdelingen, i Hillerød modtages patienterne i akutafdelingen til triage og primær undersøgelse og viderevisiteres derefter til kardiologisk afdeling, og i Horsens går størstedelen direkte til kardiologisk afdeling. Vi vil i den kommende tid evaluere disse modeller.

For os er det vigtigt, at der i akutafdelingen er kardiologisk ekspertise tilgængelig, da der ofte er brug for den her - uanset modellen.

2. Ledelse og antal speciallæger

Akutafdelingen har egen afdelingsledelse med direkte reference til hospitalsledelsen. Det kræver betydelig ledelseskraft at gennemføre dette store udviklingsprojekt - herunder at få opbygget ligeværdige samarbejdsrelationer med alle øvrige afdelinger.

4-5 speciallæger i akutafdelingen er til gengæld for lidt, hvis et højt niveau af visitation, koordination og kvalitet i modtagelse af akutte patienter skal varetages døgnet rundt, og det er en af de vigtigste funktioner.

3. Uddannelse af yngre læger

På grund casemix og patientflow er akutafdelingen central som uddannelsessted, så KBU'erne (den kliniske basisuddannelse) skal ansættes hos os, ligesom hoveduddannelseslæger i almen medicin bør have en periode her. Måske burde alle hoveduddannelseslæger gøre det samme.

4. De øvrige lægers tilstedeværelse i akutafdelingen

Hvis vi skal lykkes med at sikre hurtig og god behandling af patienterne, skal stamafdelingerne have et betydeligt tilstedevær i akutafdelingen - både som rutine og ad hoc. Vi er glade for, at også OF mener, at det er vigtigt, at speciallægerne ikke samtidig har andre skemalagte opgaver. Det er afgørende for projektets succes, at der dagligt skemasættes speciallæger til akutområdet som dedikeret funktion.

5. Dokumentation for effekten

Selvfølgelig skal effekten dokumenteres. Der er netop igangsat et nationalt forskningsinitiativ med henblik på forskning i den akutte indsats. I vore afdelinger opsamler vi store datamængder, der inden længe vil kunne belyse selve konceptets effekter på flowet, ligesom vi vil kunne redegøre for præstationen på centrale kvalitetsparametre som f.eks. »dør-til-doktor« og »dør-til-plan« inden for de forskellige triageringskategorier.

6. Indlæggelsestiden i akutafdelingen

Erik Kristensen foreslår op til tre døgn. Det er for længe, hvis der skal være balance mellem akutafdelingens og stamafdelingernes patientantal, men der skal sikres pladser til, at patienterne kan være hos os i op til to døgn. I det koncept vil det være muligt at udskrive betydeligt over halvdelen af patienterne direkte fra akutafdelingen og hermed få stor betydning for flowet på sygehuset. Hvis pladsen er for trang, bliver der for mange handovers.

7. Regler for samarbejdet

Der skal være klare aftaler om ansvarsfordeling, som fokuserer på patientbehov og -sikkerhed. Patientforløbstænkning er afgørende, ikke specialeinteresser. Aftaler med radiologisk og klinisk biokemisk afdeling trimmes, sådan at den store variation i flowet kan absorberes - f.eks. via fremskudt laboratorie- og røntgenfunktion.

8. Økonomi

Vi er glade for OF's opbakning til, at det akutte projekt først og fremmest er en kvalitetssikring af den akutte behandling. Vi tør nu alligevel påstå, at investeringen på sigt giver pote i form af mere smidige og effektive forløb - til gavn for sundhedsøkonomien.

9. Bygningsmæssige forhold og speciallægedækning

De bygningsmæssige forhold skal være i orden, men vi er nødt til at starte akutprojektet i den eksisterende bygningsmasse. Hvis alle skal vente på »Juhl-penge«, bliver der ikke etableret ret mange akutafdelinger. Til gengæld må man tilpasse konceptet til forholdene - som vi har gjort det på hver vores måde. Det betyder en vis variation i, hvilke opgaver der løses i den enkelte akutafdeling, men det generer ikke den langsigtede løsning - tværtimod. Det er målet, at vi så hurtigt som muligt lever op til SST's anbefalinger om speciallægedækning, men det er faktisk vigtigere, at vi sikrer den rigtige bemanding i selve akutafdelingen og samarbejdet med stamafdelingernes læger.

10. Akutmedicin som fagområde, ikke et speciale

Vi er helt enige. Lige nu og her er der lavet en god og salomonisk løsning ved Dansk Medicinsk Selskabs mellemkomst og formidling mellem specialerne. Om der på sigt udvikler sig et behov for en speciallægeuddannelse i akutmedicin, vil vi ikke spå om - men det er ikke umuligt.

Vi er meget glade for den interesse, der fra Ugeskrift for Læger og OF udvises for udviklingen af akutplanen og akutafdelingerne.

Overlægeforeningens ti forslag

Af Redaktionen

Overlægeforeningens ti forslag til bedre kvalitet i fælles akutmodtagelser (FAM) - i forkortet udgave (kan ses i fuld længde på www.laeger.dk)

1. FAM modtager alle patientkategorier med undtagelse af patienter inden for specialerne kardiologi, pædiatri og obstetrik. Den akutte modtagelse af skadestuepatienter og psykiatriske patienter bør være integreret i eller i det mindste tæt knyttet til FAM. En FAM har et optageområde på 200.000-400.000.

2. FAM har egen afdelingsledelse, og herudover er der ansat 4-5 speciallæger med særlige kompetencer inden for arbejdet med akutte patienter, såvel medicinsk som organisatorisk.

3. I FAM er der d esuden ansat klinisk basisuddannelse (KBU)-læger og læger, der er i uddannelse til speciallæge i almen medicin. De fastansatte speciallæger står for supervision og oplæring af KBU-læger og øvrige yngre læger.

4. De øvrige læger og speciallæger kommer fra samarbejdende afdelinger, som skal tage arbejdet i FAM med i planlægningen, hvilket f.eks. betyder, at en speciallæge, der har funktion i FAM, ikke samtidig har skemalagte opgaver i en stamafdeling.

5. Der skal arbejdes for at skaffe evidens for effekten af FAM.

6. Indlæggelsestiden i FAM kan være på op til tre døgn. Antallet af senge i hhv. FAM og modtagende afdelinger skal tilpasses hinanden.

7. Der skal være regler for samarbejdet mellem FAM og stamafdelingerne. I reglernes skal det bl.a. præciseres, hvem der har behandlingsansvaret, mens patienten er i FAM. Ledelsen i FAM har det overordnede organisatoriske ansvar, så længe patienten er der.

8. Der skal afsættes ekstra økonomiske midler til FAM i etableringsfasen for at sikre kvaliteten.

9. De bygningsmæssige forhold skal være i orden, før man etablerer en FAM.

10. Der er ikke behov for at etablere et selvstændigt speciale i akutmedicin. Det er et fagområde.