Skip to main content
Debat

Er dansk perkutan koronarintervention for centralistisk?

Overlæge Leif Thuesen, Phycician proctor ansat af Edwards Lifesciences, Irvine California. E-mail: leif.thuesen@ki.au.dk. Overlæge Dorthe Dalsgaard. Specialeansvarlig overlæge Troels Niemann. Overlæge Ole May. Adm. overlæge Steen Elkjær Husted, Medicinsk Afdeling B, Regionshospitalet Herning

31. aug. 2012
5 min.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Perkutan koronarintervention (PCI) blev initialt udført som en simpel ballonudvidelse med høj risiko for procedurerelateret koronarokklusion. PCI blev derfor foretaget på hjertekirurgiske centre. Behandling med koronare stent har stort set elimineret disse komplikationer. Derfor udføres PCI nu ofte på centre uden hjertekirurgi.

I behandlingsvejledninger vedrørende koronar revaskularisering konkluderer man, at elektiv PCI ikke bør udføres på centre uden hjertekirurgi [1]. Her indtager behandling af akut myokardieinfarkt, primær PCI (PPCI), en særstilling. Mens elektiv PCI ikke har dokumenteret livsforlængende effekt, reducerer betids PPCI mortaliteten sammenlignet med trombolyse. I den citerede behandlingsvejledning anføres samme regel for PPCI som for elektiv PCI, men åbner mulighed for udførelse af PPCI på centre uden hjertekirurgi [1].

Trods nævnte generelle anbefaling af hjertekirurgisk sikkerhedsnet i forbindelse med PCI-behandling er der internationalt set gennem den seneste dekade foregået en udtalt decentralisering af PCI til centre uden hjertekirurgi. Det har affødt mulighed for en videnskabelig belysning af disse forhold.

Med udgangspunkt i det svenske SCAAR-register sammenlignede Carlsson et al [2] resultaterne af PCI-behandling på centre med og uden hjertekirurgi og fandt samme mortalitet i de to grupper. I en stor metaanalyse fra USA [3] kom man til samme konklusion. Endelig foreligger der et aktuelt randomiseret studie fra den østlige del af USA, hvor decentral PCI findes at være ligeværdig med PCI på hjertekirurgiske centre [4]. Nævnte arbejder foranledigede en leder i New England Journal of Medicine [5], som fandt det forsvarligt at udføre PCI på centre uden hjertekirurgi.

Ovennævnte randomiserede studie omhandlede patienter med stabil angina pectoris og relativt nonkomplekse koronararterielæsioner. Betyder det, at decentral PCI børe reserveres til denne patientgruppe? Formentlig ikke, og på decentrale PCI-centre udfører man i dag PCI hos alle kategorier af patienter. Risikoen ved PCI af komplekse koronararterielæsioner er ekstrem lav, og det er ikke muligt at udpege de få patienter, som får behov for akut hjertekirurgi. Desuden er akut hjertekirurgi efter et PCI-havari forbundet med alvorlig prognose, også på hjertekirurgiske centre. I forbindelse med PPCI er der stort set aldrig behov for akut coronary artery by-pass grafting. Derfor kan patienter med ST- elevationsmyokardieinfarkt med fordel behandles decentralt, da det vil betyde kortere transporttid og statistisk set forbedret overlevelse.

På baggrund af den citerede nye viden vedrørende decentral PCI kan vi anbefale en diskussion af organiseringen af PCI- behandling i Danmark. En moderat decentralisering kunne medføre en forbedret patientbehandling.



  1. Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006;113:156-75.

  2. Carlsson J, James SN, Stahle E et al. Outcome of percutaneous coronary intervention in hospitals with and without on-site cardiac surgery standby. Heart 2007;93:335-8.

  3. Singh M, Holmes DR, Jr., Dehmer GJ et al. Percutaneous coronary intervention at centers with and without on-site surgery: a meta-analysis. JAMA 2011;306:2487-94.

  4. Aversano T, Lemmon CC, Liu L. Outcomes of PCI at hospitals with or without on-site cardiac surgery. N Engl J Med 2012;366:1792-802.

  5. Shahian DM, Meyer GS, Yeh RW et al. Percutaneous coronary interventions without on-site cardiac surgical backup. N Engl J Med 2012;366:1814-23.

> Svar:

Overlæge, dr.med. Henrik Steen Hansen, formand Hjerteforeningen. E-mail: henrik.steen.hansen@ouh.regionsyddanmark.dk

INTERESSEKONFLIKT: Henrik Steen Hansen er konsulent hos Hjertecenter Varde.

Som anført af Thuesen et al er procedurerelaterede komplikationer ved perkutan koronarintervention (PCI) reduceret væsentligt i de senere år først og fremmest pga. muligheden for anvendelse af koronare stent. Parallelt hermed er behovet for akut hjertekirurgisk intervention faldet, og studier af selekterede patienter med nonkomplekse læsioner har vist, at elektiv PCI i disse tilfælde kan udføres med sammenlignelig komplikationshyppighed uafhængig af hjertekirurgisk tilstedeværelse [1]. Der foreligger ingen randomiserede studier af uselekterede læsioner/patienter. I Danmark er kravene til en PCI-enhed uden hjertekirurgisk tilstedeværelse beskrevet [2], og de første erfaringer er publiceret [3].

Ved ST-elevationsmyokardieinfarkt er tiden fra symptomdebut til behandling af afgørende betydning [4]. I modsætning til i flere andre lande benyttes der i Danmark præhospital diagnostik og telemedicin med mulighed for visitation af patienter direkte til et PCI-center. Denne strategi og muligheden for transport med lægehelikopter har sikret en betydelig reduktion i forsinkelsen til primær PCI og en behandling inden for 120 min i overensstemmelse med internationale guidelines.

Thuesen et al anfører, at en moderat decentralisering af PCI i Danmark kunne medføre en forbedret patientbehandling. De foreliggende studier har ikke kunnet dokumentere dette. Generelt anbefales PCI udført på centre med høj volumen og med hjertekirurgisk tilstedeværelse, men PCI kan dog under visse forudsætninger være en acceptabel og forsvarlig procedure uden tilstedeværelse af hjertekirurgi.

For patienten er sikkerhed og kvalitet ved PCI væsentlig. I de seneste europæiske guidelines [5] har man i tiltagende grad fokus på en fuld og åben patientinformation om de forudsætninger, en PCI udføres under, og specielt på fravær af hjertekirurgi. Hverken den eksisterende litteratur eller de aktuelle ventetider på PCI i Danmark synes på nuværende tidspunkt at retfærdiggøre ønsket om en yderligere decentralisering af PCI med etablering af nye PCI-enheder.



  1. Aversano T, Lemmon CC, Liu L; Atlantic CPORT Investigators. Outcomes of PCI at hospitals with or without on-site cardiac surgery. N Engl J Med 2012;366:1792-802.

  2. PCI-enhed uden hjertekirurgisk tilstedeværelse. København: Sundhedsstyrelsen, 2008.

  3. Sørensen LL, Kjøller-Hansen L, Jensen GV et al. Percutaneous coronary intervention without onsite cardiac surgery. Dan Med Bull 2010;57:A4202.

  4. Terkelsen CJ, Sørensen JT, Maeng M et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010;304:763-71.

  5. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W, Kolh P, Danc hin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501-55.