Skip to main content

Faglighed kan reducere den ambulante aktivitet

Den ambulante aktivitet på de danske hospitaler er alt for høj, og samtidig har vi tydeligvis ikke penge nok til hospitalssenge. Noget må gøres. Ønsket om flere midler til sundhedsvæsenet er kronisk, men bliver ikke efterkommet. I stedet er besparelser en permanent medspiller.

Overlæge, dr.med., ph.d. Niels Holmark Andersen
E-mail: n.holmark@rn.dk
Interessekonflikter: ingen

26. jun. 2018
6 min.

Flere initiativer for at begrænse ambulant virksomhed er sat i søen (se Ugeskrift for Læger [1]), men det er min klare holdning, at vi læger selv kan stå for en betydelig reduktion af aktiviteten ved at bruge vores faglighed og derved anvende diagnostik og kontrolforløb helt anderledes.

Min virkelighed udgår fra et job som specialeansvarlig i et kardiologisk ambulatorium på et universitetshospital. Hver eneste dag ser jeg tilbage på, hvad jeg egentlig lavede, og må erkende, at ca. en tredjedel af mine konsultationer var enten unødvendige eller angik patienter, der kom alt for tidligt til kontrol i forhold til det, deres sygdom kunne godtgøre. Det betyder, at jeg får for lidt ud af mit virke. Økonomien i dette er betydelig, men usynlig.

Der er flere faktorer, som hver dag bringer patienter unødigt til vores ambulatorium. Der er ikke en speciel gruppe læger, der er værre end andre. Det er os alle. For det er nye vaner, frem for specifikke lægegrupper, der skaber unødig aktivitet. Jeg prøver ellers ihærdigt at afvise irrelevante henvisninger, selvfølgelig med grundig skriftlig begrundelse, men trods dette kommer der alligevel talrige patienter uden god grund. Lad mig give nogle eksempler.

"Fagligheden skal tilbage, både til udredning og diagnostik og til at afslutte forløb".

En god objektiv undersøgelse

Hjertepakkerne afgik ved døden, da det var åbenlyst, at de ramte helt forkert. Antallet af hjertesyge var forsvindende lavt, men havde genereret i tusindvis af unødige undersøgelser, som nær havde trængt hjerteambulatorierne i knæ, både med unødig diagnostik og med den uendelige registrering, der var nødvendig, for at man kunne tolke på effekten. Lynudredningen var dog kommet for at blive.

Der er stadig alt for mange i samfundet, der er forpustede, og derfor måske kunne have hjertesvigt. Så de skal ses inden for en måned og får tider foran alle andre. Størstedelen er for tykke eller har KOL, og kun ganske få har dårligt hjerte.

Når jeg læser i henvisningerne, har en stor del faktisk ikke gennemgået en ordentlig objektiv undersøgelse, og det er skidt. For hvis man virkelig orker at spørge og undersøge patienten, kan man ofte udelukke hjertesvigtsdiagnosen. Det er som om, disse tiltag ikke har den værdi, de havde for blot få år siden. Kunsten at stille kliniske diagnoser er svundet til fordel for en ekkokardiografi med ventetidsgaranti, som blot er en armslængde væk. Det er meget nemmere, og så er sagen lukket. Den adfærd er meget ressourcekrævende for vores ambulatorium, for en ekkokardiografi er ikke at sidestille med et røntgenbillede. Den tager tid, som kunne have været brugt anderledes.

Blokdiagnostik og tilfældige fund

Udredning med blokke af undersøgelser er også bekostelig. En 42-årig kvinde med et ømt håndled møder op i et gigtambulatorium. Hun får taget en lang række blodprøver, bliver udspurgt om symptomer, som alene sidder i højre håndled. Ingen mislyde. Normalt EKG. En thoraxrøntgenundersøgelse er også med i rutinerne, som viser, at hjerteskyggen er lidt større end forventet. Hun henvises derfor direkte til ekkokardiografi.

Tilfældige fund, som statistisk set måtte opstå, bliver således til befrygtet sygdom, som vi så jager for en sikkerheds skyld. Alle tilfældige fund skal undersøges til bunds. Det er trygt, men ikke godt lægearbejde. Hendes hjerte var selvfølgelig normalt.

Sammedagsudredning står som et andet skrækeksempel på blokdiagnostik og på, hvordan en måske banal problemstilling godtgør blokke af undersøgelser, som så i sig selv kan generere yderligere tilfældige fund. På trods af dette er fænomenet populært i flere regioner og har betydelig politisk medvind. Jeg betegner det mest som nonreflektiv diagnostik, som kører på, indtil blokken er ovre, og først til slut kommer lægen på banen og fortæller, at den første undersøgelse egentlig gav svaret, de øvrige fem var normale, men de viste til gengæld nogle nye og tilfældige fund, og de skal kontrolleres. Der kommer nye tider til opfølgning, i e-boks, kære frue.

Hjerte-CT er et godt eksempel. Med denne skanning kan vi lynhurtigt undersøge kranspulsårerne hos patienter med brystsmerter. Angina pectoris kan således udredes uden hjerneaktivitet. Vi kan til gengæld også se en del lungeparenkym, og det væv huser ofte små knuder, tumorer etc., som skal igennem yderligere diagnostik og en lang række yderligere kontrolskanninger og konferencer, førend vi endeligt kan afgøre, at det enten ikke var noget eller er noget, der skal pilles ud. Derfor bliver ukritisk brug af hjerte-CT problematisk.

Frygt for fejl

Tendensen kan være udtryk for, at den defensive medicin er på kronisk anmarch. Vi skærmer os i diagnostik og opfølgning, og akutmodtagelsernes indlæggelsestid er ofte baseret på et opfølgende besøg i hjerteambulatoriet. Så er alting godt, og indlæggelsestiden blev kort. Selv 90-årige damer, med cystitis og en systolisk mislyd, henvises til ambulant udredning uden skelen til, om den stakkels patient overhovedet kan, skal eller vil have sin aortaklapstenose behandlet. Den samtale får jeg lov til at få i ambulatoriet.

Svendborgsagen blev en yderligere katalysator for det defensive, og der skal rettes en tak til de kolleger, som kæmpede en brav kamp for at illustrere, hvordan rigtigt lægearbejde egentlig foregår. Man ender jo med at blive hængt ud, hvis ikke alt er undersøgt til bunds. Det er en dyr vane.

Hvem tør afslutte?

Det gør jeg, eksempelvis. Det er en nødvendig faglig manøvre for at skabe plads til nye patienter. Det er alle lægers opgave at vurdere, at en sygdom ikke bliver til noget og ikke længere bør følges i et ambulatorium. Det er også vores opgave at lære de unge læger, at det er en uskik bare at sætte patienten til igen, hvis sygdommen ikke godtgør kontrollen. Hvor mange af vores patienter bliver egentlig syge eller dør mellem to kontroller? Nærmest ingen, men det er trygt for alle at blive fulgt, og det er også nemt at se lidt patienter, som ikke rigtigt fejler noget. Administrationen opdager det ikke, for det er jo en del af effektiviseringen at se mange patienter – ikke hvem vi ser og hvorfor. Kvalitet er mange ting.

Længere kontrolintervaller er en ganske god måde at reducere aktivitet, og hvis sygdommen tåler det, så det er faktisk en pligt. Alle specialer bør gennemgå denne manøvre for at se, om det virkelig er nødvendigt, at patienterne kommer så tit.

Hvordan kommer vi videre?

Det er op til os selv. Det er nemlig et uomtvisteligt faktum, at ingen fra DJØF-segmentet kan henvise til ambulatoriet, og derfor kan de ikke bære skylden alene. I stedet skal vi som lægestand nedskalere brugen af ambulant aktivitet og diagnostik, for som det udvikler sig nu, koger det over, mens grønthøsterbesparelserne stjæler hospitalssengene. Fagligheden skal tilbage, både til udredning og diagnostik og til at afslutte forløb.

Faglig efteruddannelse og tværsektorielt samarbejde bliver derfor altafgørende. Regionerne har, efter min mening, aldrig opdaget deres efteruddannelsesforpligtigelse, og flere regioner lader nu industrien sponsorere kongresdeltagelse indirekte. Tro mig: De store fine kongresser er sikkert vældig gode, men de giver ikke mindre diagnostik eller mindre behandlingsiver. De giver præcis det modsatte.

Så initiativer, der højner fagligheden og rationerer brugen af diagnostik, vil være den eneste rigtige vej. Så kan vi identificere de rigtige patienter til ambulant behandling og få sendt alle de andre hjem. Dette initiativ skal genereres og udføres af læger og vil give mening for os alle.

LITTERATUR

1. Steenberger A. Fremtidens patienter skal have færre kontakter med sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2018;180:848-50.