Far til dreng, der døde af meningitis: Støt de læger, der tør tale om deres fejl

I forlængelse af artiklen ”Efter et år under skærpet tilsyn”, bragt i Ugeskriftet.dk den 25. januar, vil jeg knytte nogle kommentarer.

Artiklen beskriver lægen Michaels oplevelse af, hvad det vil sige at blive sat under skærpet tilsyn, og hvilke konsekvenser det har. Det er en trist historie med store menneskelige konsekvenser. Som far til Mathias, der døde af meningitis pga. fatale lægefejl, skal jeg være den første til at sige, at vi først bør bekymre os om det, som hele sundhedsvæsenet er til for: patienten. Nok er det en hændelse, der vil præge lægen Michael for altid, men som Michael selv nævner: “Man skal ikke have ondt at mig. Man skal have ondt af familien, og min historie skal på ingen måde tage noget sympati fra dem”.

Den ulykkeligste situation er, når alle tier

Når det er sagt, står vi nu med det mest ulykkelige af alt: en ung mand, som mistede livet, og hans familie. Og lægen Michael, som ser sig som dømt uden rettergang. Og endelig er der et sundhedsvæsen, der på trods af skærpet opsyn og på trods af, at næsten alle fejl er systemiske (hvorfor det sjældent giver mening at "skubbe fejlen nedad" i organisationen og efterlade Michael som sorteper), lader det være op til lægen selv at forbedre sig. Som Michael siger: "Der var ingen anden opfølgning og ingen yderligere konsekvenser".

Jeg bilder mig ind, at jeg forstår Michael. Hvor ulykkeligt det er at være medvirkende årsag til en ung mands død. Hvor vanskeligt det må være at fungere i perioden, der følger. Hvor næsten umenneskeligt svært det må være at forstå sig selv som "farlig fagperson" – eller at føle manglende opbakning eller manglende konsekvens, når man først er sat under opsyn og skal til at lære af sine egne fejl … Så meget desto sværere er det at stille sig frem og åbent tale om sine fejl. Men Michael tog sådan et vigtigt skridt i den rigtige retning på trods af udfordringerne.

Mere Michael, please

Michael rækker hånden ud. Men han er gemt bag et pseudonym, fordi han er bange for sin fremtidige karriere og for, at kommende patienter vil google ham og betvivle hans faglighed. Den bange anelse må nødvendigvis være baseret på en antagelse om, at åbenhed omkring fejl "koster". Så meget desto større behov.

Michaels gerning burde værdsættes og italesættes langt mere af dem omkring ham. Hvor er Michaels ledelse, hvor er hans kollegaer, hvor er de andre læger, der også har fejlet? Hvor er den topuddannede speciallæge, der som ambulancelæge kom ud til min søn, og som (efter bedste overbevisning naturligvis) undlod at behandle? Hvorfor kommer de ikke alle frem? Hvor er den modtagende læge på akutafdelingen, som ikke ville diagnosticere min Mathias med meningitis på trods af bl.a. feber, opkast og udslæt, der ikke kunne trykkes væk? Hvor er refleksionen over det fortsatte forkerte fokus, der førte til hans død? Og hvor er refleksionen over, at man ikke lyttede til den erfarne sygeplejerske, der flere gange spurgte lægerne, om der ikke skulle udføres en lumbalpunktur?

Michael rækker hånden ud, og alle burde tage imod den med kyshånd.

Fordi vi kan (gøre det bedre)

Med gaven at kunne redde liv kommer også skyggesiden, at man kan komme til at begå en fejl, der tager liv. Jeg og mange andre anerkender lægens ret til at fejle. Men få anerkender nogen læges ret til at fejle uden at lære af den. Vi forventer derfor, at den skyggeside også bliver beskrevet. Vi skal af med den dominerende fejlkultur med nultolerancer i sundhedsvæsenet, som gør det sværere at følge "Michaels" eksempel. Uden det er der ingen læring. Uden læring er der ingen forbedring. Og vi skal forstå, at vi ikke høster forbedringen ved at udpege en enkelt læge, der fejlede. Vi skal derimod erkende, at der er tale om en systemfejl, som langt flere end én læge har ansvar for. Det starter med at støtte dem, der tør tale om fejl. Ved at belønne den, der finder nye løsninger.

Som Michael selv siger: "Læger skal tale om fejl, og det skal være acceptabelt, at man f.eks. efter at have været under skærpet tilsyn kan komme tilbage i lægefaget – forhåbentlig som en bedre læge".

Michael viser vejen, når han her på lægestandens vegne står frem. Han har lært noget helt centralt, forklarer han, nemlig at tvivle og derefter at spørge mere ind. Han siger det selv sådan:

"Hele forløbet har gjort mig mere ydmyg over, at ens umiddelbare diagnose kan være upræcis".

Nok er der sket en læring qua en pinefuld rejse gennem medierne og en forsinket erkendelse af, at man kunne have gjort meget mere. Men på trods af det siger Michael, at han ikke havde noget fagligt sted at spejle sin situation i. Han sad alene og fortalte ingen om sagen og fik ikke supervision eller en mentor. Han hankede op i sig selv og inkorporerede tvivlens nådegave i sin lægegerning. Michael har gjort sit bedste. Men er det godt nok? Kunne Michael have lært mere? Hvor er I andre?

#RedDenNæste. Elsk at lære af fejl.