Skip to main content

Forebyggelse af hjerte-kar-sygdom

Professor, dr.med. Erling Falk, Århus Universitetshospital, Skejby, Hjertemedicinsk Afdeling og Klinisk Institut, E-mail: erling.falk@ki.au.dk & Klinikchef, overlæge, dr.med. Henrik Sillesen, Rigshospitalet, Karkirurgisk Klinik, E-mail: henrik.sillesen@rh.hosp.dk

15. mar. 2010
6 min.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Der er to gode grunde til at opdatere det traditionelle sundhedstjek: 1) Man kan i dag påvise åreforkalkning længe før, den bliver farlig, og 2) man kan forhindre den i at blive farlig ved rettidig behandling med effektiv, sikker og billig kopimedicin.

Behandling af sygdomme, der er forårsaget af åreforkalkning, er en succeshistorie, idet dødeligheden er halveret i de seneste 20-30 år. Mange dør og invalideres dog stadig af åreforkalkning, og antallet af personer, som bliver syge af åreforkalkning, er ikke halveret, tværtimod. Dette skyldes, at når man først bliver syg og tilbydes behandling, overlever man længere, men med kronisk sygdom. Det øger behovet for højteknologisk behandling og dyr medicin, hvilket truer med at sprænge sundhedsbudgetterne. Denne udvikling vil fortsætte, idet nye behandlinger oftest er dyrere end dem, de erstatter. Der er således kun en effektiv måde at begrænse såvel de menneskelige som de økonomiske omkostninger på, nemlig en mere effektiv forebyggelse. Det er i dag muligt med et »opdateret« sundhedstjek.

DET TRADITIONELLE SUNDHEDSTJEK

Det forebyggende sundhedstjek, som i dag udføres af mange praktiserende læger, har sin rod i det klassiske Framingham Heart Study. Sidst i 1940'erne blev godt 5.000 raske indbyggere i Framingham målt, vejet og siden fulgt gennem tre generationer. Betegnelsen »risikofaktor« blev introduceret i 1960'erne for observationer foretaget i 1940'erne, som viste sig at være forbundet med øget risiko for at få hjerte-kar-sygdom, bl.a. forhøjet kolesteroltal og blodtryk, og andre er siden kommet til (rygning, sukkersyge etc.). I dag udgør måling af disse risikofaktorer grundstammen i et sundhedstjek og er dermed beslutningsgrundlaget for råd og vejledning om nødvendige livsstilsændringer og/eller supplerende medicinsk behandling.

TO KOMPLEMENTÆRE FOREBYGGELSESSTRATEGIER

Til forebyggelse af hjerte-kar-sygdom anvendes to strategier, som supplerer hinanden: befolkningsstrategien og højrisikostrategien. Befolkningsstrategien henvender sig til alle. Mål og midler udstikkes af nationale organer såsom Det Nationale Forebyggelsesråd. Modeordet er KRAM, som signalerer indsatsområderne kost, rygning, alkohol og motion. KRAM er godt, men ikke nok for alle. Derfor er en supplerende højrisikostrategi nødvendig for at fange dem, for hvem KRAM alene ikke vil yde tilstrækkelig beskyttelse mod sygdommen. Der er således mange, som behøver supplerende medicinsk hjælp til at sænke kolesteroltallet og blodtrykket. Denne højrisikostrategi forudsætter, at man kan finde dem, for hvem KRAM ikke er nok.

RISIKOFAKTORER ER IKKE PÅLIDELIGE FARESIGNALER

Modsat sund fornuft er risikofaktorerne, som jo er årsag til udvikling af hjerte-kar-sygdom i befolkningen, ikke specielt gode at bruge til at udpege den enkelte, som får sygdommen [1]. De fleste, som får hjerte-kar-sygdom, har således normale eller kun let forhøjede risikofaktorer, som ikke får alarmklokkerne til at ringe. Problemet er specielt stort blandt kvinder, hvor kun 10-20% af dem, som inden for kort tid får blodprop i hjertet, vil blive fanget ved et traditionelt sundhedstjek. Dette skyldes, at for de fleste er modtagelighed for risikofaktorer (bl.a. genetisk disposition) vigtigere end eksponering for risikofaktorer. Kun de mest modtagelige får så meget åreforkalkning, at de vil mærke noget til det. Hos de fleste udvikler åreforkalkningen sig så langsomt, at de aldrig vil blive syge af det. Problemet er, at ens modtagelighed ikke måles ved et traditionelt sundhedstjek, selvom det i dag er muligt.

UNDERSØGELSE FOR ÅREFORKALKNING

Det sikreste tegn på, at man er modtagelig for åreforkalkning, er, at man allerede er blevet syg af åreforkalkning. Derfor tilbydes alle, som er blevet syge, forebyggende medicin for at undgå, at sygdommen forværres, såkaldt sekundær prævention. Åreforkalkning er imidlertid en langsom fremadskridende karsygdom, som kan påvises længe før man bliver syg - i såkaldt præ- eller subklinisk fase - og ved effektiv behandling kan progression til manifest sygdom forhindres. Hvorfor vente med at behandle, til man er blevet syg, når det i dag kan forhindres, at man bliver det? Mange dør pludseligt og uventet eller bliver svært invalideret som første tegn på åreforkalkning (blodprop i hjerte og hjerne), og så er forebyggelse jo for sent.

Subklinisk åreforkalkning kan bl.a. påvises ved en ultralydsundersøgelse af pulsårerne på halsen, ved måling af ankelblodtryk eller ved en simpel computertomografi (CT) af hjertets kranspulsårer. I dag er sidstnævnte bedst dokumenteret til prognosticering hos raske, men det kan hurtigt ændre sig [2]. Ved CT kan kalk i hjertets kranspulsårer påvises, og jo mere kalk, desto mere åreforkalkning og dermed højere risiko for hjerte- og slagtilfælde [2-4]. En sådan »kalkscoring« kræver ingen forberedelse fra patientens side, ingen blodprøvetagning eller kontrast, den er hurtig (få minutter), automatiseret, simpel (et tryk på en knap) og reproducerbar. Undersøgelsen foretages med lav stråledosis (mindre end den naturligt forekommende baggrundsstråling pr. år) og er ikke dyrere end så mange andre diagnostiske undersøgelser (< 1.000 kr.).

FOREBYGGELSE AF HJERTE-KAR-SYGDOM HÆNGER FAST I TRADITIONERNE

Måling af risikofaktorer spiller en ubetydelig rolle i den individuelle forebyggelse af kræftsygdomme. Her forsøger man at påvise sygdomme i så tidligt et stadie, at behandling kan helbrede sygdommen. Det kunne man ikke for hjerte-kar-sygdom, da Framingham Heart Study i sin tid blev planlagt, men det kan man i dag. Det er vanskeligt at forstå, hvorfor dette fremskridt ikke udnyttes til forebyggelse af hjerte-kar-sygdom i Danmark.

OPDATERET SUNDHEDSTJEK: KALKSCOREN ER EN MULIGHED

I dag kan åreforkalkning således påvises længe før, man evt. vil blive syg af det. Den såkaldte kalkscore er et pålideligt mål for ens åreforkalkning og forudsiger risikoen for manifest hjerte-kar-sygdom bedre end alle risikofaktorer tilsammen, uanset alder, køn og etnisk baggrund [2-4]. Kalkscoren er således velegnet til at målrette den forebyggende behandling til dem med mest åreforkalkning og størst behov og derved begrænse såvel over- som underbehandling.

Da der i dag findes effektiv, sikker og meget billig forebyggende medicin, mens behandling af manifest åreforkalkningssygdom er dyr, vil en sådan strategi ikke blot redde liv og helbred, men også spare penge. Overbevisende dokumentation herfor er netop fremlagt af Det Nationale Kundskabscenter for Helsetjenesten i Norge [5]. Hvad mere kan man forlange: Færre bliver syge, og man får mere for skattekronerne?

HVORFOR IKKE?

Det argument, som oftest fremføres imod brugen af kalkscoren og andre metoder til påvisning af subklinisk åreforkalkning, er, at deres nytteværdi ikke er testet i randomiserede undersøgelser. Men det samme gælder for det risikofaktorbaserede SCORE, som anbefales af mange videnskabelige selskaber, og for ekse mpelvis CT-angiografi, hvis brug på hospitalerne er eksploderet med den rivende udvikling inden for CT-teknologien. Hvorfor denne dobbelte standard? Når det gælder prognosticering, hvorfor så ikke benytte den metode, som prognosticerer bedst? Hvorfor må det godt koste mange penge at behandle sygdom, men ingen at forhindre sygdom? Dette er specielt paradoksalt i dag, hvor behandling af åreforkalkningssygdomme er blevet så dyr, og forebyggende medicin er så billig, at øget brug af sidstnævnte samlet set er blevet omkostningsbesparende for samfundet [5].


Referencer

  1. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419-24.
  2. Shah PK. The SHAPE paradigm: a commentary. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;106-9.
  3. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med 2008;358:1336-45.
  4. Alexopoulos N, Raggi P. Calcification in atherosclerosis. Nat Rev Cardiol 2009;6:681-8.
  5. Wisløff T, Nordheim OF, Halvorsen S et al. Kostnader og leveårsgevinster ved medikamentell primærforebygging av hjertekarsykdom. Rapport Nr 34-2008. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2008; www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/4786.cms (feb 2010).