Content area

|

Forebygger tidlig kirurgi sygefravær ved lumbal diskusprolaps med nerverodspåvirkning?

Læs svaret sidst i indlægget: Grundig vejledning af patienter og fælles beslutningstagen

Af
Overlæge, ph.d., klinisk lektor Ole Kudsk Jensen, Den Regionale Rygklinik, Forskningsenheden for Sygemeldte, Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg. E-mail: olejesen@rm.dk. Interessekonflikter: ingen

Støttrup et al konkluderer i en statusartikel i Ugeskrift for Læger [1], at der er evidens for, at tidlig kirurgi kan øge tilbagevenden til arbejdet (TTA) hos patienter med lumbal diskusprolaps med nerverodspåvirkning (LDnerv). De baserer deres anbefaling på Danspinedata, hvoraf det fremgår, at TTA opnås hos 83% af patienterne, der er opereret inden for tre måneder, sammenlignet med hos kun 50% af patienterne, der er opereret efter tre måneder.

De refererer yderligere til et randomiseret hollandsk studium, som viste, at varigheden af bensmerter kunne forkortes 2-3 måneder ved tidlig kirurgi hos patienter med LDnerv [2]. Resultatet i de to grupper var ens efter et år: 80% var velfungerende, og 20% havde betydelige problemer. I den ene gruppe blev 90% opereret otte uger efter symptomdebut, i den anden gruppe blev 45% opereret på et senere tidspunkt. Konklusionen var, at det er forsvarligt at behandle LDnerv konservativt, når blot muligheden for rygkirurgi holdes åben. Cost benefit-analysen viste en minimal, ikkesignifikant forskel i produktionstab [3].

Konklusionen i ovenfor nævnte statusartikel er forkert eller præmatur, fordi den er baseret på en kohorteundersøgelse, som er behæftet med forskellige typer bias, som man ikke kan korrigere for.

Sen operation for lumbal prolaps kan være betinget af andre forhold end tidsfaktoren: Beslutningen om henvisning til kirurgi kan have været udsat på grund psykiske symptomer eller psykosociale belastninger hos patienten, eller kirurgen kan have tøvet af samme årsag. Patienten kan have været afvisende over for operation på grund af angst for operation. Disse faktorer kan have påvirket TTA, og dem kan man ikke korrigere for i en kohorteundersøgelse.

TTA hos sygemeldte lænde-ryg-patienter er undersøgt i Silkeborg og viste sig at være bestemt af både kliniske og psykosociale faktorer [4]. De ca. 25% af patienterne med LDnerv, der blev opereret, gik det ikke bedre end dem, der ikke blev opereret.

Der er muligt, at kirurgerne har ret i, at TTA øges ved tidlig kirurgi hos sygemeldte patienter med LDnerv, fordi der er evidens for, at resultatet af kirurgi er bedst efter otte uger. Men det er ikke en konklusion, man kan drage på basis af et kohortestudium, og resultatet af kirurgi ved LDnerv synes generelt ikke at være bedre efter seks måneder end konservativ behandling [5]. For at dokumentere effekt af tidlig kirurgi på sygemelding kræves en randomiseret undersøgelse med TTA som defineret outcome.

I mellemtiden vil vi fortsætte med at fortælle sygemeldte patienter med LDnerv uden »røde flag«, at de fleste prolapser heler af sig selv, og at langtidsprognosen ikke er forskellig hos opererede og ikkeopererede patienter. Men vi vil også fortsætte med at informere om, at for de patienter, hvor smerterne tiltager eller ikke aftager, er operation en god behandling, som kan afkorte varigheden af bensmerter med 2-3 måneder. Patienten skal tages med på råd.

Svar: Grundig vejledning af patienter og fælles beslutningstagen

Reservelæge, ph.d.-studerende Christian Støttrup, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt. E-mail: Christian.Stottrup@rsyd.dk

1. reservelæge, ph.d.-studerende Andreas K. Andresen, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt

Overlæge Carsten Ernst, Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg

Overlæge, klinisk lektor Mikkel Ø. Andersen, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt

Interessekonflikter: ingen

Hvorvidt tidlig kirurgi kan øge tilbagevenden til arbejde, eller sen intervention øger risikoen for ikke at returnere til arbejdsmarkedet, er nok nærmere en kamp om ord end evidens. De refererede tal i såvel statusartiklen som Ole Kudsk Jensens kommentar til samme stammer fra et arbejde publiceret af Andersen et al i 2017. Her anvendte forfatterne tal om sygemelding fra DREAM-databasen og korrelerede disse med patienternes resultat af kirurgisk behandling fra DaneSpine [1].

Som Ole Kudsk Jensen angiver, refereres der ydermere til andre videnskabelige værker, herunder Peul et al, som i et randomiseret studie ikke fandt forskel mellem kirurgisk og ikkekirurgisk behandling efter 12 måneder [2]. Den store hæmsko ved dette studie, som ved så mange andre randomiserede studier uden mulighed for tilstrækkelig placebo eller sham, er et oftest uacceptabelt stort cross-over og deraf følgende statistiske udfordringer i valg af analysemetoder. Peul et al har i både deres non-inferiority- og cost-utility-analyse anvendt intention to treat-analyser. Sammenkædet med cross-over medfører dette oftest en sammenligning af to relativt heterogene grupper og dermed betydelig risiko for type 2-fejl.

Det er korrekt, at en kohorteundersøgelse til gengæld lider under manglende evne til at udligne bias og korrigere for konfoundere. Man må således konkludere, at ingen af de foreløbig anvendte studiedesign er oplagte til belysning af denne problemstilling. Et oplagt studie ville vel være et randomiseret forsøg med sham-kirurgi i den ene arm. Dette vil dog næppe få videnskabsetisk godkendelse, for slet ikke at tale om patienttilslutning ifm. inklusion.

Det nævnte studie af Jensen et al [3] er, om end interessant og muligvis anvendeligt i mange sammenhænge, ikke af den store relevans i denne debat, da det omhandler en bred population af patienter med lænde-ryg-smerter og ikke en enkeltstående diagnose i form af lumbal diskusprolaps (LD) med radikulopati.

Det er glædeligt, at der er enighed i budskabet om, at neurologisk intakte patienter med LD næppe har behov for hverken kirurgisk eller ikkekirurgisk behandling, da spontanforløbet ofte er selvlimiterende, om end det hos nogle er langvarigt. Ligeledes må vi være enige i, at hos patienter med LD med radikulopati giver det mening at tilbyde kirurgisk vurdering og evt. operation, hvis der er behov for sygemelding i op mod 12 uger.

LITTERATUR

  1. Andersen MO, Ernst C, Rasmussen J et al. Return to work after lumbar disc surgery is related to the length of preoperative sick leave. Dan Med J 2017;64(7):A5392.

  2. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. New Engl J Med 2007;356:2245-56.

  3. Jensen OK, Stengaard-Pedersen K, Jensen C et al. Prediction model for unsuccessful return to work after hospital-based intervention in low back pain patients. BMC musculoskeletal disorders 2013;14:140.

Blad nummer: 

LITTERATUR

  1. Støttrup C, Andresen AK, Ernst C et al. Surgical treatment of lumbar disc herniation. Ugeskr Læger 2018;180:V05170398.

  2. Peul WC, van den Hout WB, Brand R et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008;336:1355-8.

  3. van den Hout WB, Peul WC, Koes BW et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ 2008;336:1351-4.

  4. Jensen OK, Stengaard-Pedersen K, Jensen C et al. Prediction model for unsuccessful return to work after hospital-based intervention in low back pain patients. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:140.

  5. Jordan J, Konstantinou K, O'Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid 2009;2009:1118.

💬 0 Kommentarer

Right side

af John Henrik Jurlander | 22/05
1 Kommentar
af Nicolas Storm | 19/05
3 kommentarer
af Sten Arne Oyre | 18/05
2 kommentarer
af Pedram Kazemi-Esfarjani | 18/05
2 kommentarer
af Helle Holst | 18/05
1 Kommentar
af Kirsten Bække Franck | 17/05
9 kommentarer
af Finn Østergård Bærentzen | 16/05
1 Kommentar
af Allan Carlé | 16/05
8 kommentarer
af Sven Felsby | 14/05
1 Kommentar
af Thorkil Poulsen | 13/05
5 kommentarer