Funktionelle lidelser i et socialpsykologisk perspektiv

INTERESSE-KONFLIKTER: Ingen

Anledningen til nedenstående betragtninger er temanummeret om funktionelle lidelser i Ugeskrift for Læger [1]. Mit udgangspunkt er her, at der mangler en socialpsykologisk vinkel på de involverede kliniske, juridiske og etiske problematikker.

Jeg indleder med at indordne temanummerets forskellige diagnostiske kategorier under betegnelsen »modediagnoser« forstået som et variabelt konglomerat af følgende elementer:

1. Et sygdomslignende klageudbud uden respektive med tvivlsomme objektive fund.

2. Utilfredsstillende diagnostisk validitet og reliabilitet.

3. Et markant element af selvdiagnosticering.

4. Variable incidens- og prævalensværdier.

5. Adskillige læger udråber sig på et uklart grundlag som særlig kyndige på lidelsen.

6. »Epidemiologisk synlighed« under stor offentlig bevågenhed.

7. Utilstrækkeligt med forløbsundersøgelser, som belyser den langsigtede prognose og udviklingen under forskellige samfundsmæssige betingelser.

8. Stærke patientforeninger, som inddeler lægerne i de gode og de onde, alt efter om de tror eller ikke tror på, at lidelsen er en »ubetvivlelig sygdom«.

9. Ingen eller tvivlsomme behandlingsmæssige gevinster.

10. Krav om, at diagnosen skal berettige til diverse økonomiske ydelser.

11. Retlige dramatiseringer i forbindelse med pkt.10.

12. Sygerollen udgør tyngdepunktet i patienternes sociale identitet.

Modediagnosefænomenet kan forklares ved at synliggøre følgende kliniske problemstilling: Findes der ikke objektive kriterier, som gør det muligt at udelukke en given diagnostisk etikette, kan det i princippet lade sig gøre at tale og agere sig til en positiv diagnostik.

Hvis det ikke er muligt at udelukke en modediagnose hos den velorienterede patient, foreligger der en vanskelig situation fra en juridisk synsvinkel. Skal der i så fald udbetales sygdomsbegrundede lovbundne og forsikringsgaranterede ydelser ud fra en betragtning om, at pågældende lidelse alligevel i en eller anden - som regel ret så uklar - forstand er »tilstrækkelig lægeligt afklaret«?

Et ja bør indebære en besvarelse af disse spørgsmål:

A. Findes lidelsen i samfund, hvor diagnostikken ikke er forbundet med en økonomisk kompensation?

B. Hvis ja: Varierer incidens- og prævalensværdierne med kompensationsmulighederne?

C. Foreligger der evidente forløbsundersøgelser, som peger på en positiv behandlingseffekt?

Af pladsmæssige grunde udelades kommentarer til pkt. A og B. Mht. pkt. C findes der mig bekendt ikke for nogen af de omtalte syndromer kontrollerede prospektive undersøgelser, som dokumenterer, at den og den behandling er væsentlig bedre end afvisning og ingen behandling. Er denne vurdering dækkende, er der lagt i ovnen til følgende etisk/moralske problemstilling.

Ligesom al anden identitetsdannelse udvikler en identitet som kronisk syg sig som et resultat af, hvordan betydningsfulde personer i omgivelserne melder tilbage på de udspil om en mulig stabil social synlighed, som afprøves i de livsfaser, hvor identiteten er under opbygning/forandring. Patienterne som flest simulerer altså ikke. Det handler om, at langvarige resultatløse undersøgelser og gentagne lige så resultatløse behandlingsforløb om ikke andet resulterer i en fastfrysning af den sociale identitet til en kronisk sygerolle. Spørgsmålet er herefter, om dette er flatterende for den kliniske praksis. I denne forbindelse er det nærliggende at efterlyse konkrete anvisninger på, hvordan forfatterne forestiller sig at udmønte den noble programerklæring om at møde patienterne med respekt og empati. Indebærer dette blot, at retten til en sygerolle altid er til forhandling?

> Svar:

Professor Troels Staehelin Jensen, Dansk Smerteforskningscenter, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. E-mail: tsjensen@ki.au.dk. Professor Henning Bliddal, Parker Instituttet, Frederiksberg Hospital. Professor Per Fink, Dansk Smerteforskningscenter, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus

Jens R. Bang rejser flere spørgsmål omkring en gruppe tilstande, der alle er karakteriseret ved et mangfoldigt symptomkompleks med få eller ingen objektive forandringer. Mekanismen bag disse lidelser er ikke entydig, men at reducere problemstillingen alene til et socialpsykologisk, socialmedicinsk eller juridisk problem er for snævert. Det nærmeste, man kan komme i øjeblikket, synes at være en vifte af biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Synspunkterne, som Jens R. Bang fremfører - hvor interessante de end måtte være - lider stort set alle under manglen på evidens og strider imod vores nuværende viden på området. Vi kan være enige i, at der savnes undersøgelser om langtidseffekten af diverse behandlinger inden for visse af disse tilstande. Vi er imidlertid kommet et stykke vej med identifikation af risikofaktorer for kronicitet bl.a. på whiplash-området, og derfor er der nu skabt et vist grundlag for at fokusere på forebyggende indsatser.

INTERESSEKONFLIKTER:Der er fra Forsikring og Pension ydet forskningsstøtte til Troels Staehelin Jensen i forbindelse med whiplash-projekter. Henning Bliddal har modtaget vederlag fra Pfizer i forbindelse med afprøvning af et spørgeskema til udredning af patienters smertemønster.