Skip to main content

Hvilken dosis D-vitamin?

♠ Overlæge Henrik Hey, Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus, Sygehus Lillebælt, Vejle, E-mail: henrik.hey@slb.regionsyddanmark.dk

3. sep. 2010
11 min.



Sundhedsstyrelsen (SST) har i samarbejde med Fødevarestyrelsen endelig udgivet nye anbefalinger for dosering af D-vitamin. Desværre er der er stort set intet nyt sket, ud over at spædbørn op til to år skal have D-vitamin-dråber ti mikrogram og ældre over 70 år anbefales en kombinationsbehandling med D-vitamin 20 mikrogram og 800-1.000 milligram kalcium [1, 2].

Baggrunden for anbefalingerne kan læses i rapporten »D-vitamin. Opdatering af videnskabelig evidens for sygdomsforebyggelse« [2]. Arbejdsgruppen bestod af 16 medlemmer. Til stor forbløffelse fremgår det af rapportens side 58-59, at det er et mindretal i gruppen som står bag de konservative anbefalinger.

SST's råd om, at D-vitamin-tilskud ikke er nødvendigt, hvis man spiser efter de officielle kostråd og får moderat med sol, gælder ikke for størstedelen af danskerne. Undersøgelser har vist, at den dagligt tilførte D-vitamin igennem kosten for børn og unge ligger under to mikrogram og for voksne maksimalt op til 2,5 mikrogram, hvilket ikke er sufficient. Det betyder, at ingen danskere får tilstrækkeligt med D-vitamin gennem kosten [2, 3]. Det samme gælder for færingerne, som ellers får rigeligt med fisk [4]. En tilførsel af en multivitamintablet med fem mikrogram D-vitamin vil have ringe betydning. Den vil stort set ikke ændre D-vitamin-koncentrationen i blodet, hvilket er vist ud fra dosisvirkningskurver [5].

Den moderne kulturs beklædning med lange bukser, indendørsophold foran computer og tv, øget bilkørsel og generelt manglende motion forhindrer solen i at danne tilstrækkeligt med D-vitamin ikke kun i vinterhalvåret. Moderat ophold i solen, som SST anbefaler, kan højst hæve D-vitamin-niveauet indtil oktober måned. Fra oktober til maj vil niveauet næsten uvægerligt være for lavt. Ydermere har kræftforeningens kampagner gjort mange voksne forskrækkede, hvorfor de enten undlader at gå ud i solen eller beskytter sig mod solens stråler. Dette betyder, at befolkningen får for lidt D-vitamin også om sommeren [5].

Det er positivt, at SST anbefaler, at børn op til toårsalderen får et tilskud af D-vitamin. Men hvad med børnene fra toårsalderen og op til 11-års-alderen? Behovet mindskes ikke efter toårsalderen, hvor organismen udvikler sig. Børn har brug for såvel kalk som D-vitamin mhp. udvikling af muskulaturen og knoglerne. Derfor er tilskud nødvendigt. Det burde anbefales, at børn op til 11-års-alderen får ti mikrogram D-vitamin og i vinterhalvåret gerne op til 25 mikrogram D-vitamin, som i øvrigt er tolerabilitetsgrænsen for børn [6].

Det er ikke noget nyt, at ældre over 70 år skal have tilskud af mere D-vitamin og kalcium. For at opnå en profylaktisk effekt bør aldersgrænsen sænkes. Ældre har sværere ved at danne D-vitamin ved hjælp af sollys, og forstyrrelser i kalcium homøostasen medfører atrofi af muskelfibrene. Dermed øges risikoen for dårlig balance, osteoporose og frakturer [7-10]. Mere end hver tredje over 60 år falder mindst en gang årligt. Ved en tidlig D-vitamin- og kalciumprofylakse kombineret med motion kunne mange hospitalsindlæggelser undgås. Antallet af ældre vil stige i årene fremover og i takt hermed vil udviklingen af osteoporose og frakturer i befolkningen øges. Dette vil ikke kun virke tyngende på de belastede hospitalsbudgetter, men den enkelte medborgers livskvalitet vil tillige forringes, og det kan føre til for tidlig død [11]. Derfor bør den profylaktiske grænse sænkes.

Nye internationale konsensusanbefalinger fra anerkendte D-vitamin-forskere angiver, at alle raske, ung som gammel, skal have D-vitamin-koncentrationer på minimum 50-62,5 nmol/l [12]. Tabel 1 viser, at ca. 50% af danskerne har D-vitamin-koncentrationer på mindre end 50 nmol/l, hvorfor D-vitamin-tilskud er nødvendigt. Derved vil befolkningens helbred kunne forbedres, og risikoen for udvikling af en række kroniske sygdommen vil kunne undgås [5]. Med den viden, vi har i dag om D-vitamin, er der alt at vinde og intet at tabe.

SST accepterer nu ikke engang de i 2005 indførte grænser for D-vitamin-mangel, hvor niveauet hos alle skal være minimum 50 nmol/l. SST mener, at kun niveauer under 25 nmol/l er symptomgivende, og at kun patienter med niveau under 25 nmol/l og med symptomer skal behandles. Det er som om forebyggelse af f.eks. osteoporose ikke er af interesse for SST. Osteoporose rammer i dag ca. hver tredje kvinde og hver ottende mand, og hvis dette skal forebygges, skal den profylaktiske behandling sættes ind tidligere, inden skaden er sket.

SST anfører endvidere følgende: »Der er ikke indikation for at måle D-vitamin-status hos i øvrigt raske personer. Det gælder også for patienter med træthed og uspecifikke gener fra bevægeapparatet, såfremt de har en almindelig sund livsstil (soleksposition, fiskeindtag og evt. vitaminpille), idet sandsynligheden for, at de har symptomgivende D-vitamin-mangel er meget lille«. Hverdagen er anderledes i den daglige klinik end man opfatter det i SST. Ud fra de i Tabel 1 anførte 56.973 D-vitamin-analyser, der er foretaget på Vejle Sygehus i årene 2006-2009 ses, at 5% af raske unge og voksne havde haft D-vitaminniveau < 12 nmol/l, dvs. svær D-vitamin-mangel, og ca. 18% havde behandlingskrævende D-vitamin-mangel < 25 nmol/l. Det betyder, at ca. hver femte dansker har moderat til svært nedsat D-vitaminniveau, hvilket næppe kan kaldes en meget lille sandsynlighed. Der er i resultaterne ikke taget hensyn til årstidsvarationer, anden etnisk baggrund, kost, vægt eller underliggende sygdom, som kan have betydning for behandling med D-vitamin.

Vi er helt enige i SST's retningslinjer for kontrol af behandlingseffekten. I de fleste tilfælde er kontroller unødvendige. Behandlingseffekten kan kontrolleres engang i vinterhalvåret. Derved sikrer den behandlende læge sig, at patienten har forstået budskabet og overholder behandlingstilbuddet. En ikke publiceret undersøgelse viser, at kompliansen er dårlig.

For at simplificere behandlingen af patienter med D-vitamin-mangel forslår vi, at SST anvender de sidste nye internationale rekommandationer, hvorved alle over 11 år sikres en D-vitamin-koncentration på mere end 50-62,5 nmol/l [12].

I den daglige behandling af patienter med betydende D-vitamin-mangel er det umuligt at nå disse værdier med SST's anbefalinger. Det er de fleste danske og internationale specialister enige om. Der er imidlertid ingen problemer i at give op til 50 mikrogram, som er den øvre tolerabilitetsgrænse, som USA og EU har godkendt [6].

Myndighederne opfordres til at udarbejde nye og mere informative retningslinjer til lægerne og letforståelige anbefalinger til befolkningen. Derved vil befolkningssundheden forbedres, og der vil opnås store samfundsmæssige besparelser [15].

Status

  • SST's nye anbefalinger til lægerne om forebyggelse og behandling af D-vitamin-mangel har stort set intet nyt bragt for dagen.

  • Man anbefaler først behandling, når skaden er sket.

  • D-vitamin-mangel er forsat et problem for befolkningen.

  • Sund levevis sikrer ikke organismen tilstrækkeligt D-vitamin.

  • Man bør følge de nye internationale konsensusanb efalinger og sikre, at alle danskere har minimum 50-62,5 nmol/l 25(OH)D3 i blodet.

  • Ca. 18% af såvel unge som ældre har D-vitamin-mangel, ofte uden at vide det.

  • Problemet kan kun rettes op gennem ændrede anbefalinger for dagligt D-vitamin-tilskud til alle.

  • Fra 11-års-alderen og opefter bør alle anbefales behandling med 25 mikrogram om sommeren og 50 mikrogram om vinteren.

  • Ældre over 50-års-alderen skal have supplerende tilskud med 800-1.000 mg kalcium, hvorved fald og fraktur kan forebygges.

  • Børn fra toårsalderen anbefales ti mikrogram D-vitamin indtil 11-års-alderen, men gerne op til 25 mikrogram D-vitamin i vinterhalvåret.



  1. Smith E, Brot C. Nye anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen om D-vitamin. Ugeskr Læger 2010;172:1628.

  2. D-vitamin. Opdatering af videnskabelig evidens for sygdomsforebyggelse. Fødevareinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet, Søborg. www.food.dtu.dk (aug 2010).

  3. Spangner C. Master thesis. Technical University Denmark. København: Danmarks Tekniske Universitet, 2007.

  4. Dalgård C, Petersen MS, Schmedes A et al. High latitude and marine diet; vitamin status in elderly Faroese. Br J Nutrition 2010, 5. maj (Epub ahead of print).

  5. Hey H, Schmedes A, Horn P et al. Vitamin D-mangel. Ugeskr Læger 2009;171:26-32.

  6. SCF. Opinion of the Scientific Committee on Food on the tolerable uper intake level of Vitamin D. 2002.

  7. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME et al. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. Ann Intern Med 1996;124:400-6.

  8. LaCroix AZ, Kotehen J, Anderson G et al. Calcium plus vitamin D supplementation and mortality in postmenopausal women: The Women`s Health Initiative Calcium-Vitamin D randomized controlled trial. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Science 2009;64:559-67.

  9. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D. BMJ 2009a;339.

  10. Pfeifer M, Begerow B, Minne H et al. Effects of a long-term vitamin D and calcium supplementation on falls and parameters of muscle function in community - welling older individuals. Osteopor Int 2009;20:315-22.

  11. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality. Arch Intern Med 2007;167:1730-7.

  12. Henry HL, red. 14th Vitamin D workshop consensus on vitamind nutritionel guidelines. J Steroid Biochem MoI.BioI.2010 (i trykken).

  13. Bischoff-Ferrari H. Vitamin D: what is inadequate vitamin D level and how much supplementation is necessary? Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:789-95.

  14. Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER et al. Vitamin D-mangel. Ugeskr Læger 2005;167:29-33.

  15. Grant WB, Cross HS, Garland CF et al. Estimated benefit of increased vitamin D status in reducing the economic burden of disease in Western Europe. Prog Biophys Mol Biol 2009;99:104-13.

> Svar:

Af Overlæge Christine Brot, Sundhedsstyrelsen

Læge Perle Darsø, Sundhedsstyrelsen, E-mail: sst@sst.dk

Bare det var så nemt, at Sundhedsstyrelsen kunne forbedre folkesundheden og spare millioner i sundhedsudgifter blot ved at anbefale en D-vitaminpille - det vil være langt nemmere end at sælge budskabet om motion, sund kost og rygeophør.

D-vitamin er tidens modevitamin, og D-vitamin-tilskud tilskrives alverdens gavnlige effekter. Men kosttilskud er ikke ufarlige, og de kan gøre mere skade end gavn. Gennem de seneste 30 år er skiftevis A-, B-,C- og E-vitamin blevet udråbt som mirakelmidler. I alle tilfældene har det vist sig, at tilskud i store doser i bedste fald ingen effekt har eller er decideret skadelige. Et godt eksempel herpå er betakarotin, som er forstadie til A-vitamin. I 1980'erne var vores viden om betakarotin, at: 1) i cellestudier havde man påvist, at betakarotin påvirker en række vigtige cellulære processer, 2) i dyreforsøg havde man på vist, at betakarotin kunne reducere vækst af kræftceller, 3) i en række epidemiologiske studier havde man påvist, at personer med høje blodniveauer af betakarotin havde en lavere risiko for at få kræft. Altså nøjagtig den samme viden, som vi har om D-vitamin i dag. På den baggrund blev tilskud med høje doser betakarotin anbefalet. Først midt i 1990'erne kom resultaterne af store interventionsstudier, som viste forøget risiko for kræft (+ 15-28%) ved brug af høje doser betakarotin, især hos rygere. På det tidspunkt tog halvdelen af amerikanske rygere tilskud med betakarotin! Også i Danmark var betakarotin et populært kosttilskud, og man indførte advarselsmærkninger på pakningerne.

Hvis Sundhedsstyrelsen skal anbefale raske mennesker at tage en pille for at forebygge sygdomme, som mange alligevel ikke ville få, skal der foreligge en solid evidens for gavnlighed og sikkerhed i form af store veltilrettelagt lodtrækningsstudier. Den viden har vi ikke endnu om D-vitamin.

Formodningen om, at D-vitamin-tilskud kan forebygge en lang række sygdomme, hviler på epidemiologiske studier. Men som ovenstående eksempel viser, er det ikke ualmindeligt, at observationsstudier og interventionsstudier har modsatrettede resultater. De eksisterende randomiserede studier med D-vitamin-tilskud har haft osteoporose som sigte og har ikke haft statistisk styrke til at detektere sjældnere negative effekter. Forsøgspersonerne har hovedsagelig været kvinder, gennemsnitsalderen var 70 år, og de afprøvede doser har været 10-20 mikrogram. I de fleste studier er bivirkninger slet ikke nævnt. Tilskud med D-vitamin i doser over 20 mikrogram har ikke været afprøvet i store, længerevarende interventionsstudier, og vi ved reelt ikke, hvilke gavnlige eller skadelige effekter et sådan tilskud kan have.

Der er god evidens for, at D-vitamin i kombination med calcium kan forebygge fald og frakturer hos ældre. Man skal behandle ca. 200 personer (+50-årige) i tre år for at forebygge én fraktur [1]. D-vitamin alene nedsætter ikke risikoen for frakturer [1]. Man kan spørge, om det vil være relevant at anbefale D-vitamin og calcium til alle, og om det kan have negative effekter for nogle. Høje D-vitamin-niveauer i blodet (> 80-100 nmol/l) er associeret med øget risiko for kræft i bugspytkirtlen [2] og i prostata [3]. D-vitamin øger optagelsen af toksiske tungmetaller som f.eks. bly og cadmium, og der ses højere niveau af bly i blodet om sommeren end om vinteren hos børn [4]. Calciumtilskud (uden D-vitamin) øger måske risikoen for akut myokardieinfarkt og åreforkalkning [5].

Forsigtighed er derfor på sin plads, inden man anbefaler kosttilskud. Vi er enige med overlæge Henrik Hey i, at den profylaktiske indsats mod knogleskørhed skal sættes tidligt ind. Men D-vitamin-tilskud til de fleste er næppe svaret. Primær forebyggelse af osteoporose handler først og fremmest om livslang fysisk aktivitet, moderat soleksposition, sund kost og rygeophør.

Tilbageholdenhed er også på sin plads i forhold til måling af D-vitamin-status. Det er vigtigt, at læger er opmærksomme på at undersøge D-vitamin-status hos udvalgte patienter, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger [6]. Men den store fokus på D-vitamin i medier og blandt læger har ført til en eksplosiv stigning i D-vitamin-analyser, som er tidoblet i almen praksis over de seneste fem år. I 2009 blev der foretaget over 650.000 (!) målinger af 25-hydroxy-vitamin-D, svarende til en u dgift på 70-100 millioner kroner. En udgift som efter Sundhedsstyrelsens overbevisning er helt ude af proportioner med den sundhedsmæssige gevinst.


Referencer

  1. The DIPART (vitamin D individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group. Patient level pooled analysis of 68.500 patients from seven major vitamin D fractures trials in US and Europe. BMJ 2010;340:b5463.
  2. Stolzenberg-Solomon RZ, Jacobs EJ, Arslan AA et al. Circulating 25-Hydroxyvitamin D and risk of pancreatic cancer: Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers. Am J Epidemiol 2010;172:81-93.
  3. Tuohimaa P, Tenkanen L, Ahonen M et al. Both high and low levels of blood vitamin D are associated with a higher prostate cancer risk: a longitudinal, nested case-control study in the Nordic countries. Int J Cancer 2004;108:104-8.
  4. Kemp FW, Neti PV, Howell RW et al. Elevated blood lead concentrations and vitamin D deficiency in winter and summer in young urban children. Environ Health Perspect 2007;115:630-5.
  5. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010;341:c3691, doi: 10.1136/bmj.c3691 (Published 29 July 2010).
  6. http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Ernaering/D-vitamin.aspx (aug 2010).