Ingen registrering af komplikationer til implantater ved gynækologiske operationer

Tak til Lægemiddelstyrelsen (LM) for kommentarer til vores artikel i Ugeskrift for Læger [1].

Vi konstaterer med tilfredshed, at LM vedgår, at styrelsen er ansvarlig for overvågning af sikkerhed med medicinsk udstyr herunder kirurgiske implantater på det danske marked, og vi noterer, at LM mener, at den nuværende lovgivning er god nok.

I Danmark indopereres der skønsmæssigt omkring 2.000 urogynækologiske implantater pr. år. Ifølge litteraturen varierer komplikationsfrekvensen fra nogle få til 40% afhængig af type. Hvis vi konservativt antager, at 5% af implantaterne medfører en komplikation, skulle LM modtage ca. 100 indberetninger pr. år svarende til ca. 700 i den undersøgte periode 2001-2007. Vores undersøgelse viser, at der i perioden blev indrapporteret i alt fire komplikationer! Vi er derfor enige med LM i, at der uden tvivl sker en underrapportering. Myndigheder rundt omkring i verden har i flere år været klar over, at underrapportering er et stort problem. Det var bl.a. baggrunden for, at Food and Drug Administration (FDA) i oktober 2008 udsendte en »Public health notification to health care professional about complications associate with transvaginal placement of surgical mesh to treat pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence«.

Hvordan kan LM foretage en forsvarlig overvågning, eftersom LM ikke har kendskab til, hvilke implantater der forhandles og benyttes i Danmark, og når indrapportering ikke sker?

INDRAPPORTERINGSPLIGT

LM fastslår, at både fabrikant og sundhedspersoner har indrapporteringspligt. Kirurger, der anvender transplantater, må naturligvis påtage sig ansvaret for indrapportering. Mange er imidlertid ikke klar over, at der skal ske anmeldelse til LM, og hvordan det gøres. Da fabrikanter kan markedsføre implantater på meget lempeligere vilkår (CE-mærkning) end medicin (hvor der kræves kliniske studier) kan markedsføres, burde man måske fokusere mere på firmaernes indberetningspligt. CE-mærkning er langt billigere end kliniske studier, hvilket betyder, at implantatmarkedet er blevet økonomisk lukrativt for firmaerne med mange trivielle »copycats« til følge. På den baggrund ville det ikke være urimeligt, at firmaerne bidrog økonomisk til at sikre overvågningen. FDA-notification i 2008 var baseret på 1.000 indberetninger over en treårig periode fra mindst ni implantatfabrikanter. Vores undersøgelse viser, at firmaerne kun delvis kender reglerne, ikke altid informerer kirurgerne og praktisk taget ikke selv indberetter til LM.

Hvad har LM gjort for at håndhæve fabrikanternes indberetningspligt? Hvilke sanktioner har LM iværksat over for firmaer, der ikke indberetter?

KONKURRENCEFORVRIDNING. DEFINITION AF »ALVORLIG HÆNDELSE«

Mht. udsagnet om, at en database hos styrelsen vil kunne virke konkurrenceforvridende, citerer vi blot en medarbejder i LM. LM vedgår at registrere »alvorlige hændelser«, men ikke »andre komplikationer«. Vi vil være taknemmelige, hvis styrelsen vil afklare, hvad »alvorlige hændelser« er i relation til gynækologiske implantater.

KRAV OM KLINISKE DATA

LM's opfattelse af lovgivningen og forklaring om kliniske data rejser tvivl om, hvorvidt styrelsen har forstået godkendelsesprocessen. For at et implantat kan markedsføres kræves kun CE-mærkning - ikke kliniske undersøgelser af det specifikke produkt. LM fordrejer problematikken ved at henvise til »klinisk eva-luering«. Det er muligt at få et implantat godkendt, hvis det kan sandsynliggø-res, at det pågældende produkt ligner (substantially equalent) et allerede god-kendt produkt. Det var det princip, der muliggjorde markedsføring af polypro-pylen med polyfilamentær mikroporestruktur (IVS) på basis af data vedr. po-lypropylen monofilamentær makroporestruktur (TVT). Det viste sig imidlertid, at IVS var forbundet med signifikant flere komplikationer end TVT pga. den anderledes struktur, hvilket medførte, at slyngen blev trukket tilbage fra det danske marked, uden at LM registrerede komplikationer og i øvrigt var involve-ret. Listen er lang over produkter, der er godkendt efter det princip, hvor det senere har vist sig, at det nye produkt har givet anledning til uforudsete alvor-lige komplikationer. Fabrikanten af TVT Secure har givet os en kopi af FDA's godkendelse af dette produkt. Heraf fremgår det klart, at produktet blev god-kendt »based upon the 510(k) Summaries and 510(k) Statements ..., we con-clude that the subject device substantially equivalent to the predicate devices under the Federal Food, Drug and Cosmetic Act«. Det er i god overensstem-melse med, at Nickey van Leeuwen-Bennedsen fra Lægemiddelstyrelsen på Forskningens dag den 13. september 2007 på Glostrup Hospital udtalte: »man kan undgå kliniske data ved at bevise lighed med lignende produkter«. Der fø-res erstatningssager mod producenter, hvilket bl.a. fremgår af internettet, hvor en række advokater tilbyder hjælp til patienter, som har fået komplikati-oner efter indoperering f.eks. af »OB-tape vaginal sling«. I 1974 blev Dalcon Shield (spiral med multifilamentær tråd) trukket tilbage fra det amerikanske marked efter infektioner og dødsfald hos brugerne. Denne spiral blev godkendt efter princippet om substantially equivalent. Fabrikanten, Robbins Pharmaceu-tical, lukkede efter at være blevet dømt til at betale 2,5 mia. USD i erstatning til ofrene [2]. Godkendelse af nye produkter på basis af »klinisk evaluering« er utilstrækkelig og farlig for patienterne. Der er behov for at skærpe kravene til kliniske data, så de baseres på det specifikke produkt.

Vi vil bede LM om at fremlægge de kliniske data, der ligger til grund for godkendelsen af TVT Secure?

SAMARBEJDE

LM efterlyser samarbejde. Styrelsen var inviteret deltager ved Forsknings Dag i Glostrup i 2007. I forbindelse hermed blev problematikken vedrørende kirurgiske implantater nøje drøftet, forfatterne har over de seneste tre år sendt et stort antal mail vedrørende implantater, vi har gjort opmærksom på nye tvivlsomme produkter, vi har indrapporteret komplikationer med etablerede produkter, vi har tidligere omtalt problematikken i Ugeskriftet [3], og vi har udført den foreliggende undersøgelse. Hvad er det for et samarbejde LM efterlyser, og hvormed har styrelsen bidraget hidtil?

FEJL OG MANGLER

LM har på Ugeskriftets hjemmeside skrevet, at vores artikel indeholder »flere unøjagtigheder og fejlagtige påstande« og henvist til styrelsens »fyldige notat«. Med respekt for den alvorlige problematik, som vores artikel rejser, finder vi det betimeligt, hvis LM kunne dokumentere, hvad det er for unøjagtigheder og fejl, der er tale om.

FORSLAG TIL FORBEDRING AF DET NUVÆRENDE SYSTEM

1) Indberetningspligten (kirurger og fabrikanter) må sikres evt. ved en obligatorisk ordning, der sikrer tilbagemelding vedr. alle indopererede implantater evt. finansieret af producenterne.

2) Indberetningsmåden bør simplificeres.

3) LM bør sikre etablering af en pålidelig database, som kan vejlede kirurger og muliggøre overvågning af myndighederne.

4) Der bør indføres skærpede krav til klinisk dokumentation for det specifikke produkt.

KONKLUSION

Nye kirurgiske implantater kan markedsføres, uden at effekt og sikkerhed er dokumenteret (for det specifikke produkt) på basis af data vedr. lignende implantater (substantially equalent). Historien har vist, at det er farligt for patienterne, hvorfor der er behov for tæt overvågning.

Vores artikel dokumenterer, at overvågningssystemet ikke fungerer i Danmark.

Det er forstemmende, at LM ikke deler kirurgers, patienters og internationale myndigheders bekymring vedr. det stærkt stigende forbrug af kirurgiske implantater og den problematiske patientsikkerhed, der er forbundet med de nuværende lempelige regler for markedsføring og manglende national overvågning. Det er bekymrende, at LM's ambitioner mht. patientsikkerheden ikke er større.