Kan samarbejdet mellem kommune og almen praksis reddes?

Lad mig slå fast, at jeg mener, at der i den danske primærsektor foregår lægefagligt arbejde på højt niveau. Mange danskeres problemer og bekymringer af både helbredsmæssig og social karakter håndteres og løses i kontakten med deres praktiserende læge. Jeg har selv oplevet det gennem min uddannelse til speciallæge i almen medicin. Min hensigt med dette indlæg er derfor alene at stille spørgsmål ved det attestsamarbejde, som foregår mellem kommunerne og primærsektoren.

I Danmark har vi ikke borgerløn eller tilsvarende forsørgelsesordning, hvor hver enkelt selvstændigt kan vælge at lade sig understøtte økonomisk. Vi lever i et vurderingssamfund, hvor den enkelte borger har både rettigheder og forpligtelser. Den offentlige administration af ret og pligt er en af grundstenene i det danske samfund. Det er her, at behovet for vurderinger opstår. For det er et offentligt anliggende at afgøre, om borgeren har ret til en ydelse fra samfundet eller opfylder sine forpligtelser i forhold til fællesskabet. Ikke mindst på beskæftigelsesområdet er attestarbejdet i almen praksis en del af “vurderingsapparatet” og bidrager til dokumentationsgrundlaget for beslutninger vedrørende sygedagpenge, førtidspension, fleksjob, ressourceforløb etc.

Attestsamarbejdet

Der er lovmæssigt krav om og tradition for at indhente lægelige oplysninger via egen læge. Ikke mindst på baggrund af en tanke om, at ens praktiserende læge, som samlingspunkt og tovholder for sine patienters gang i sundhedssystemet, må være bedst kvalificeret til at udtale sig om og have det bredeste kendskab til borgerens helbredsmæssige og sociale situation. Imidlertid er det gennem mit hidtidige arbejdsliv med relation til både almen praksis og kommuner mit indtryk, at attestsamarbejdet flere steder fungerer dårligt.

Blandt praktiserende læger møder man ofte en følelse af ikke at blive hørt i det kommunale system. En oplevelse af at ens faglighed udtrykt gennem attester ikke tages til indtægt i behandlingen af patienters sagsforløb. At de kommunale sagsbehandlere overskrider faglige grænser med utidig indblanden i lægefaglige spørgsmål. At kommunerne træffer beslutninger for ens patienter, som er i direkte modstrid med de anbefalinger, som man har udtrykt skriftligt på baggrund af kommunens anmodning om en lægelig udtalelse. “Hvorfor spørger de mig så?”, hørte jeg en praktiserende læge sige forleden. På den baggrund er det mit indtryk, at flere praktiserende læger i nogle tilfælde oplever attestarbejdet som en formålsløs ekstraopgave i en i forvejen travl arbejdsdag med tidspres og mange patientkontakter.

Svingende kvalitet

I kommunerne kan man blandt medarbejdere støde på en oplevelse af svingende attestkvalitet fra de praktiserende læger. Nogle sagsbehandlere oplever nødtørftige besvarelser, som knap forholder sig til spørgsmålene i anmodningen, som ellers burde kunne besvares i den anvendte attest. Nogle oplever den praktiserende læges personlige holdning til den konkrete sag udtrykt på en facon, som tangerer det usaglige, og hvor pågældende læges manglende kendskab til lovgivningen på området blottes. Og ligesom lægerne kan føle deres faggrænse overskredet, kan kommunale sagsbehandlere det også, når der i attester foreslås sociale indsatser og ydelser, hvor lægen er anmodet om at forholde sig til specifikke, helbredsmæssige problemstillinger.

Er der udviklet et uopretteligt mistillidsforhold parterne imellem, hvor kommunerne anklager de praktiserende læger for venstrehåndsarbejde, usaglig advokeren for deres patienter samt begrænset kendskab til beskæftigelseslovgivningen og arbejdsmarkedet, og hvor de praktiserende læger føler deres vurderinger tilsidesat og deres faggrænser overskredet? Eller er det en overdrivelse? Hvor stort er samarbejdsproblemet? Nogle vil formodentlig ikke kunne genkende beskrivelsen foroven, mens andre vil. Det er mit indtryk, at samarbejdsvanskelighederne har et sådant omfang, at de bør bringes op til diskussion. Fordi det handler om den enkelte borger. Den enkelte patient. Mennesket, som i nogle tilfælde oplever sig som kastebold mellem to systemer, som lusen mellem neglene, der modarbejder hinanden i stedet for at samle kræfterne om at støtte og hjælpe vedkommende på fode igen.

Ny måde at samarbejde på

Det er spørgsmålet, om samarbejdet kan foregå på anden vis? Om attestformen er den mest hensigtsmæssige? Om almen praksis så selvfølgeligt som hidtil kan betragtes som det mest oplagte sted at rekvirere helbredsoplysninger fra?

For nogle patienter er det uomtvisteligt, at omdrejningspunktet i forhold til helbredet er deres egen læge. I disse tilfælde er samarbejdet mellem kommune og praktiserende læge relevant og bør udbygges. Men hvordan? Det er min overbevisning, at det direkte møde mellem mennesker er det bedste udgangspunkt for en samlet forståelse af problemstillingen og en fælles strategi for indsatserne, som skal støtte og hjælpe personen til en mere stabil tilværelse, et bedre helbred og en holdbar arbejdsmarkedstilknytning. Jeg ved, at primærsektoren er presset og varetager mange opgaver, og at mødeaktivitet som f.eks. rundbordssamtaler tager tid. Men nogle steder fungerer det. Enten ved fremmøde af patient og sagsbehandler og andre relevante involverede personer hos egen læge i praksis. Eller også via lignende initiativ som på plejehjemsområdet, hvor et stigende antal praktiserende læger afsætter faste halve, og nogle gange hele, dage på lokale plejehjem med et vist tidsinterval, så patienter tilknyttet ens praksis kan ses på stedet. Med et direkte møde til glæde for plejepersonale, læge og ikke mindst patienten. Kunne det foregå i kommunen? Hver anden måned en planlagt formiddag med møder i kommunen vedrørende de af praksis’ patienter, som på tidspunktet er i et kommunalt forløb. Eller kunne egen læge rutinemæssigt inviteres med sine patienter til møde med rehabiliteringsteamet (det tværfaglige team i kommunerne, der behandler sager om ressourceforløb, fleksjob og førtidspension)? Så vidt jeg ved, er der en ydelse i overenskomsten mellem regionerne og PLO, som kunne være relevant i denne sammenhæng.

Regional medicinsk funktion

For andre patienter er tilknytningen til deres egen læge mere sporadisk. Måske varetages opfølgning og behandling af et ambulatorium. Måske har de været indlagt i længere tid eller over flere omgange og er derfor bedst kendt på hospitalet. Måske har de af forskellige årsager ikke fortalt deres praktiserende læge om de kaotiske forhold i hjemmet, børnenes mistrivsel eller frygten for at blive fyret fra arbejdspladsen. Alt sammen faktorer, som har indflydelse på deres evne til at fungere privat og på jobbet. For denne gruppe vil det formodentlig være mere hensigtsmæssigt at indhente lægelige oplysninger fra et andet sted end praksis. Eksempelvis via en regional socialmedicinsk funktion, hvis primære kompetence er beskrivelse og vurdering af sociale forhold, helbred og funktionsevne.

Som samfund bruger vi penge på attestsamarbejdet, og de praktiserende læger bruger tid. Det er vigtigt for de borgere, patienter og mennesker, som samarbejdet omhandler, at det fungerer.