KRONIK Lasse Nielsen: Om sundhedens fordelingspolitiske særstatus

I de seneste års politiske debat, har der ikke hersket tvivl om, at sundhed er et gode, som bør have fordelingspolitiske særstatus. Sundhed er noget, vi mener, alle har ret til. Derfor er udtrykket ”lighed i sundhed” også efterhånden blevet et politisk mantra—et kommunikativt bussword—et ideal, som alle aktører uanset politisk ståsted vil identificeres med og tage ejerskab på. Realpolitisk er der stadig markante huller i den danske sundhedspolitik og folkesundhed i øvrigt, som bliver særligt præsente i sammenligning med andre nordiske lande, som vi elsker at sammenligne os med, og det giver anledning til mere debat om forslag til reformer og effektiviseringer af den danske sundhedssektor.

Meget tyder således på, at det sundhedspolitiske område også i fremtiden vil udgøre en arena for en politisk-retorisk magtkamp om, hvilke partier der bedst kan beskytte folkesundhedens ufravigelige værdi. Men der mangler indsigt i, hvorfor sundhed har denne fordelingspolitiske særstatus.

I et akademisk perspektiv er det svært at begrunde sundhedens særlige værdi. Indenfor den del af politisk filosofi, som behandler fordelingspolitiske spørgsmål, findes der forskellige forsøg på at begrunde sundhedens værdi, som alle på hver deres måde viser sig utilstrækkelige. Velfærdsbaserede teorier¹⁾ hævder, at sundhed har værdi igennem dennes betydning for personers tilfredsstillelse. Denne type begrundelse er problematisk, fordi den strider imod vores overbevisning om, at det er værdifuldt, at folk er sunde og raske fremfor syge, selv hvis de pågældende personer ikke opnår tilfredsstillelse ved denne sundhedstilstand. Mulighedsbaserede teorier²⁾ hævder, at sundhed har en særlig status som fordelingsgode, fordi det medfører en række muligheder i det sociale rum såsom job og karrieremuligheder osv. Selvom dette i udgangspunktet virker mere intuitivt plausibelt, så er det isoleret set en utilstrækkelig begrundelse, idet vi ofte finder, at sundhed har værdi, selv når det ikke medfører sociale muligheder.

I mit eget akademiske arbejde omkring sundhedens status i fordelingspolitikken, har jeg givet et samlet bud på de værdifulde aspekter af sundhed under betegnelsen kapabilitetsteorien om sundhed. Jeg finder, at der er tre separate, men hver især værdifulde, aspekter, som har central betydning for spørgsmål om prioritering og fordeling af sundhed.

(i) Den iboende funktionsværdi af sundhed: Sundhed har værdi i sig selv, fordi et vist niveau af sundhed og funktionalitet er nødvendigt for ethvert menneskeligt liv, uafhængigt af hvorvidt den pågældende person rent faktisk værdsætter sundhed og funktionalitet. Denne formulering indfanger det aspekt af sundhedens værdi, der ligger i, at vi alle har behov for et vist sundhedsniveau, for at vores liv kan siges at fungere på en måde, der er tilstrækkelig værdig for et menneske. Funktionsværdien dækker over basale sundhedskapaciteter som velfungerende organer, bevægelsesfrihed samt tilstrækkelige mentale kapaciteter, og den er uafhængig af givne personers værdsættelse, dvs., et tilstrækkeligt sundhedsniveau har værdi, selv hvis folk er ligeglade med det eller evt. villige til at opgive for andre goder. Ræsonnementet bag dette aspekt af sundhedens værdi stemmer overens med vores overbevisning om, at folk har krav på dækning for eller tilskud til vidtgående udgifter i forbindelse med operationer eller medicinske behandlinger, som de behøver for at kunne fungere, men aldrig kan have et krav på tilsvarende udbetalinger til ekstravagante forbrugsvarer, selvom de måske ville foretrække sidstnævnte.

(ii) Den iboende frihedsværdi af sundhed: Sundhed har værdi i sig selv, fordi den indeholder en frihed til aktivt at vælge mellem værdifulde livsplaner, uafhængigt af hvorvidt den pågældende person rent faktisk værdsætter dette valg. Det andet aspekt indfanger den værdi, der ligger i at have frihed til at vælge, selv når ens effektive valg ikke påvirkes af de tilgængelige muligheder. For eksempel udgør infertilitet en begrænsning af folks frihed til at vælge at få børn, og denne begrænsning er til stede, selv når det drejer sig om infertile, som aldrig ville vælge denne specifikke livsplan. Frihedsbegrænsningen ligger for deres vedkommende i, at de ikke har muligheden for aktivt at fravælge at få børn, men er nødsaget til at vælge sådan. Aktivt fravalg forudsætter muligheden for aktivt tilvalg. Sundhedskapaciteter indeholder sådanne værdifulde frihedsaspekter.

(iii) Den instrumentelle frihedsværdi af sundhed: Sundhed har instrumentel værdi, fordi et vist niveau af sundhed sikrer adgangen til andre værdifulde funktioner. Foruden at sundheden har værdi i sig selv, både i kraft af dens funktionsværdi og frihedsværdi, har den også instrumentel værdi. Det har den, fordi den er en betingende faktor for adgangen til mange andre aktiviteter og goder i samfundet. Eksempelvis er et tilstrækkeligt sundhedsniveau afgørende for muligheden for at gennemføre en uddannelse, besidde specifikke jobs eller embeder, indgå i den politiske debat og aktualisere sin politiske medindflydelse som borger. Desforuden er underskud i sundhed konkret relateret til manglende selvrespekt og lav social status. De seneste forgangne årtiers forskning i sundhedens status som et socialt gode tegner det generelle billede, at forskellige typer af sociale underskud falder sammen i klynger, og at sundhed i bred forstand kan spille en afgørende central rolle for at forbedre de dårligst stilledes situation alt taget i betragtning³⁾.

Foruden disse tre værdifulde aspekter, som er indeholdt i sundhed, så ligger der i kapabilitetsteorien om sundhed et væsentligt relevant værdiaspekt af aktør-frihed i relation til egen sundhed. (iv) Sundheds-aktør friheden: Friheden til selv at træffe beslutninger om eget helbred har i sig selv værdi, selv når disse beslutninger kompromitterer sundhedens andre værdifulde aspekter. I dette aspekt ligger, at hensynet til patientens eget valg har afgørende betydning for, hvad vi som repræsentanter for offentlig myndighed kan tillade os at gøre for vedkommende. Eksempelvis kan dette begrunde, hvorfor vi finder det rigtigt at respektere religiøse patienters beslutning om ikke at modtage en nødvendig behandling, selv når dette vil have fatale konsekvenser for deres sundhedstilstand.

Kapabilitetsteorien om sundhed giver i sin helhed et nødvendigt komplekst og pluralistisk billede af sundhedens værdi, som er dens konkurrenter teoretisk overlegen. For det første fordi den er i stand til at indfange og forklare, hvorfor sundhed som gode har værdi i sig selv, uafhængigt af personers reelle værdsættelse heraf. For det andet fordi den samtidig har øje for den instrumentelle værdi, der ligger i, at sundheden giver adgang til andre sociale goder. Endeligt, for det tredje, fordi den forklarer, hvorfor vi finder enkeltindividers personlige valg afgørende, selv når disse er skadelige for pågældende, og derved også kan forklare, hvorfor vi som samfund finder det særligt værdifuldt at fremme folks muligheder for og evner til selv at træffe de rigtige beslutninger, i situationer der påvirker deres egen sundhed⁴⁾.