KRONIK Schroll og Friborg: Faktuelle fejl i ”OECD Reviews of Health Care Quality: Denmark 2013”

Den 30. april 2013 – en uge før opsigelse af landsoverenskomsten med almen praksis – udkom OECD-rapporten(1) om kvaliteten i den primære del af sundhedsvæsenet og samarbejdet på tværs af de forskellige aktører i Danmark. Det er altid en god ide at have ”øjne udefra” til at se og vurdere sundhedsvæsenets funktion og organisation, idet det ofte inspirerer til nye og anderledes tanker. - Men for at få en valid redegørelse kræver det, at vurderingsorganisationen får de tilstrækkelige og nødvendige oplysninger fra alle de involverede parter. Sker dette ikke, er der basis for potentielle fejltolkninger og fejlkonklusioner i den endelige rapport. OECD har ingen interesser i at udgive en rapport med fejl, fordi det vil svække troværdigheden af OECD’s fremtidige rapporter. Når man således alligevel finder fejl i rapporten, kan man få den mistanke, at oplægget fra de centrale myndigheder ikke har været tilstrækkeligt gennemtænkt, eller at man ikke har villet inddrage parter og reviewer med den tilstrækkeligt specifikke faglige indsigt i emnerne.

Mange overraskelser

Der er mange gode pointer i rapporten specielt om de forskellige aktørers samarbejde på tværs i sundhedsvæsenet. Vi vil dog i det følgende fokusere på rapportens svagheder og fejl på de områder, der omhandler almen praksis og kvalitetsudviklingen i denne sektor – specielt vedrørende DAK-E (Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed, der blev oprettet af PLO og Danske Regioner i 2006 med det formål at fremme kvalitetsudviklingen i almen praksis) samt DAMD (Dansk AlmenMedicinsk Database, hvor kvalitetsdata indsamlet fra almen praksis via Datafangst lagres).

Omkring tilblivelsen af OECD-rapporten er det overraskende at:

1) Hverken DSAM, PLO eller DAK-E er interviewede, hvilket kan undre. Man må næsten gå ud fra, at det er en fejl?

2) Rapporten konkluderer, at der stort set ikke eksisterer guidelines for behandling af sygdomme i almen praksis, hvilket også kan undre. Man er tilsyneladende ikke blevet præsenteret for de 23 omfattende vejledninger og guidelines, som er udformet af DSAM (2).

3) Rapporten konkluderer desuden at:

a. Der mangler data fra almen praksis

b. Der mangler data, der viser uligheder

c. Kvalitetsmålene vises ikke for patienterne

d. Data bruges ikke til forebyggelse

e. Den enkelte læge har ikke mulighed for at se og sammenligne kvalitet

Det er helt oplagt, at OECD ikke er blevet præsenteret for DAK-E’s kvalitetsrapporter (3). DAK-E har fyldige data fra almen praksis til brug for kvalitetsudvikling i almen praksis. DAK-E leverer netop rapporter, hvor den enkelte læge kan se sin egen behandlingskvalitet og sammenligne den med behandlingskvaliteten blandt kolleger både på kommunalt, regionalt og nationalt niveau. Yderligere giver DAK-E’s rapporter lægen mulighed for at identificere den enkelte patient, der er suboptimalt behandlet. – Den enkelte patient kan desuden se f.eks. sine egne diabetesdata og kvalitetsmål aftalt med egen læge via sundhed.dk.

Blandt kvalitetsrapporterne findes mange forebyggelsesrapporter f.eks. om manglende børneundersøgelser og vaccinationer samt manglende celleskrab hos kvinder. Det er også muligt via tilbagemeldingsrapporterne fra DAK-E til den enkelte læge at finde frem til skrøbelige patienter med et ekstra observationsbehov (se demo af rapporterne på http://demo.dak-it.dk/ ).

4) OECD-rapporten siger, at der ikke leveres data, der tillader sammenligning mellem brug af indikatorer på tværs af regionernes hospitaler og almen praksis. Det er heller ikke rigtigt! Der er i flere år leveret data fra almen praksis til de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, og de sammenlignende resultater er gennem flere år præsenteret på sundhed.dk (4).

5) OECD konkluderer, at kun hver sjette læge har set i sine kvalitetsrapporter. Dette beror på en direkte misfortolkning af DAMD’s rapport (5) – en fejl, der burde være fundet af den danske reviewer. Som tidligere nævnt fik DAK-E ikke lejlighed til at læse OECD-rapporten, inden den blev offentliggjort. Virkeligheden er, at det KUN er hver sjette læge, der IKKE har set sine kvalitetsrapporter, og det skyldes bl.a., at der typisk går ½ år, inden der er data nok til, at rapporten giver mening. I implementeringsfasen er der løbende kommet mange nye læger på Datafangst, og de har helt naturligt endnu ikke været inde for at se på egne data. De klinikker, der ser deres rapporter, gør det til gengæld oftere og oftere - for tiden 12 gange pr. måned i gennemsnit pr. klinik. OECD-rapporten bygger i de følgende sider desværre videre på den antagelse, at DAK-E’s kvalitetsudviklingssystemer ikke bruges, hvilket yderligere svækker troværdigheden.

6) OECD konkluderer, at der ikke leveres data fra almen praksis til regioner og kommuner. OECD er tilsyneladende ikke blevet præsenteret for de 98 kommune- og de fem regionsrapporter fra almen praksis, hvor den enkelte kommune eller region kan se egen kvalitet og sammenligne sig med de øvrige kommuner henholdsvis regioner.

7) OECD konkluderer også, at arbejde med Praksiskonsulentordningen og kvalitetsudviklingen er holdt tilbage pga. lav motivation blandt de praktiserende læger (for kvalitetsudviklingen er det jævnfør ovenstående direkte forkert).

Danske læger har flere opgaver

I rapporten vurderer OECD ret tidligt, at antallet af praktiserende læger pr. 100.000 patienter i Danmark er lavt i forhold til de øvrige OECD lande – Praktiserende læger i Danmark har samtidig væsentligt flere opgaver end kollegerne i andre OECD-lande, f.eks. kan nævnes svangre- og børneundersøgelse, som kolleger i de fleste andre lande ikke tager sig af. I virkeligheden kunne det meget vel tænkes, at motivationen er lav, fordi danske læger i forvejen har rigeligt at gøre, og med en stigende mængde pålagte opgaver har de vanskeligt ved at finde overskud til at tage nye og andre opgaver op? Måske er det også et spørgsmål om ressourcer? Flere læger i praksis? Eller økonomi til at ansætte personale? Måske mindre bureaukrati? Sidstnævnte kunne f.eks. være tilfældet vedr. praksiskonsulentordningen, der i flere regioner er blevet unødigt bureaukratiseret.

OECD-rapporten er således behæftet med så mange fejl og problemer, at det desværre er vanskeligt at bruge den til det, den var tiltænkt.

Det er ærgerligt, at de centrale myndigheder ikke har forsøgt at inddrage de faglige parter (DSAM, PLO og DAK-E) i de informationer, der er nødvendige, for at en velrenommeret organisation som OECD kan lave en troværdig analyse, der kan danne baggrund for en fælles udvikling af det primære sundhedsvæsen og dansk almen praksis. Desværre er denne chance pga. de graverende mangler og fejl i rapporten stort set forspildt.