Skip to main content

De principper, som leankonceptet har anvendt på sygehusene med succes, kan bestemt også benyttes dels i den enkelte almene praksis, dels i forhold til patientforløbene mellem almen praksis, sygehuse og kommuner. I Ugeskr Læger 2007;169:2136-7 beskrev vi Center for PraksisUdvikling - CPU. Ganske mange af de forandringer, som den enkelte almene praksis implementerede, skete på grundlag af observationer, dialogmøder, workshopper og byggede blandt andet på leankonceptet, selv om vi ikke har benyttet udtrykket lean i vores projekt. Det er spændende at indtænke lean dels i forhold til almen praksis internt, dels i forhold til patientforløbene fra og til almen praksis.

Almen praksis

Kompleksiteten i almen praksis øges dag for dag og især i de næste få år, hvor strukturen ændres fra små til større praksisenheder. Samtidig stilles større og større krav til forbedret tilgængelighed, bedre service, optimering af fagligheden, større central rolle i forhold til de kronisk syge, implementering af forløbsydelser, flere personaler med uddelegering af kompetencer og øget indsats på forebyggelsen i tæt samarbejde med kommunerne. Kort sagt: Der stilles krav til udvikling såvel internt i almen praksis som eksternt til alle vores samarbejdspartnere. For at almen praksis skal kunne indfri alle disse krav, kræves blandt andet tid til refleksion, planlægning, dialog samt en effektiv og synlig ledelse. Hver lægeklinik bør også have nedfældet deres værdigrundlag efter fælles drøftelse. Det er her, at leankonceptet er et udviklingsværktøj blandt flere. Leankonceptet har som mål internt i klinikken:

Vækst

Med det stigende pres på almen praksis skal vi være indstillede på vækst. Hvordan?

  • Øge antallet af personaler, især i relation til de kronisk syge, forebyggelse og udredningsstrategier.

  • Fordeling af kompetencer med synlighed af disse, efteruddannelse og opstilling af vejledninger.

  • Fysisk mere plads, da hver personalegruppe får behov for lokaler.

  • Synlig ledelse, da al udvikling og drift baserer sig på en stærk organisation med en effektiv ledelse.

Ændring af arbejdsgange

Også i almen praksis er det udbredt at handle ud fra sådan gør vi, sådan har vi altid gjort, og det går da meget godt. Det er netop dette handlingsgrundlag, der skal ændres, for at der sker forandring fra uhensigtsmæssige arbejdsgange til hensigtsmæssige. Et godt redskab er værdistrømsanalyse til at analysere de uhensigtsmæssige arbejdsgange. Netop ved optegnelse af en ny situation og en fremtidig situation vil man kun sætte ind der, hvor der er nogle uhensigtsmæssigheder, for eksempel i form af ventetid, fejl, overflødige processer, overproduktion m.fl. Uhensigtsmæssige arbejdsgange og ændring heraf samt synlighed og medarbejderinvolvering er nogle af de store gevinster ved lean. Hvordan?

  • En væsentlig forudsætning for forandring er en synlig og god ledelse, for at både læger og personale kommer til orde, at alle synspunkter fremlægges, og der skabes en konsensus i fællesskab.

  • Regelmæssige audit af de forskellige arbejdsgange og patientforløb.

  • Regelmæssige møder internt med det formål - på grundlag af resultaterne af audit - at træffe de beslutninger, der forvandler uhensigtsmæssige arbejdsgange til hensigtsmæssige.

  • Gennem inspiration fra andre almenpraksis - »gensidige praksisbesøg« for eksempel.

Frigivelse af ressourcer

For at få tid og kræfter til forandring skal der frigives ressourcer på en lang række områder. Hvordan?

  • Øget produktivitet i form af mere struktur i de enkelte elementer i et patientforløb og rationel brug af personalets kompetencer.

  • Øget kvalitet dels i hvert trin af patientforløbet, dels hos den enkelte sundhedsfaglige person i klinikken.

  • Afsættelse af tilstrækkelig tid og økonomi til refleksion, møder, planlægning af nye patientforløb og udviklingsinitiativer samt til uddannelse af såvel alle læger som alle personaler.

  • Øge patienttilfredsheden, idet tilfredse patienter beslaglægger langt mindre ressourcer.

  • Øge arbejdsmiljøet og god trivsel internt. Den glade læge og medarbejder yder langt mere effektiv arbejdsindsats. Hvor tit spørger vi hinanden om, hvordan har du det, hvad skal ændres, hvad er du specielt glad for her i klinikken, og hvad er du specielt utilfreds/ked af? Alt for ofte »bæres der rundt på« utilfredshed og frustrationer, der ikke får lov at komme til udtryk. Opsæt en »leantavle« i klinikken og lad lægerne og medarbejderne opskrive deres observationer og måske løsningsforslag. Herefter regelmæssige møder og hurtig feedback på, hvilken løsning der i fællesskab er truffet.

Leankonceptet kan bestemt også benyttes i forhold til patienterne:

  • Serviceniveau: Almen praksis må indstille sig på, at patienterne og vores samarbejdspartnere kræver et højt serviceniveau. Tænk på, hvor tit vi siger til os selv, bare servicen var noget bedre på sygehusene og i kommunerne, så ville alting være meget nemmere. Vi skal i dagligdagen have tid til at tænke på et bedre serviceniveau, der alt andet lige også vil frigøre ressourcer og skabe et forbedret arbejdsmiljø.

  • Ventetid: Det skulle ikke være nødvendigt med ventetidsgaranti. Vi skal indrette os sådan, at de, der har ønsker til, og de, der fagligt kræver det, kan få en akut/subakut tid hos os. Om alle patienter skal have en fastlagt tid, eller der er åbent akut ambulatorium, er op til den enkelte klinik. Det kræver dog, at alle er enige om, hvad der er akut, og hvordan de bliver håndteret, samt at det ikke påvirker ventetiden for de patienter, der har en fast elektiv tid. Ligeledes skal der være fastlagt funktionsbeskrivelser på, hvordan alle medarbejdere bedst muligt minimerer ventetiderne på de aftalte konsultationer.

  • Tilgængelighed: Mange klinikker har ændret adfærd for at bedre tilgængeligheden, men hovedparten har rigelig plads til forbedringer. Det er simpelthen ikke rimeligt, at patienterne skal ringe op 10-20 gange for at få kontakt med deres praksis. Hvilke initiativer, den enkelte praksis tager, er afhængig af mange faktorer, nogle mere relevante end andre. Til inspiration kan nævnes:

  • Effektivt telefonisystem.

  • Oprettelse af hjemmeside.

  • Bestilling af medicin og tid via e-mail.

  • Synlige og udmeldte retningslinjer for brug af e-mail konsultationer.

  • Synlige og udmeldte retningslinjer for afgivelse af svar på prøvematerialer. Det er og bliver lægens ansvar, at både analyseresul taterne kommer i hus, og at der drages en konsekvens. Vores elektroniske system kan let programmeres til at lave lister over de patienter, der får taget prøver. Som konsekvens af dette kunne telefonpresset lettes betydeligt, hvis patienterne efter aftale kun bliver kontaktet ved analyseresultater, der kræver ændret beslutning. Forholdene i almen praksis er, at over 80% - oftest langt højere tal - af resultaterne er normale og ikke kræver ændring i det, der tidligere er aftalt med patienten.

  • Almen praksis skal være tilgængelig for telefonisk kontakt i hele arbejdstiden kl. 8.00-16.00.

  • Lav en audit over indholdet i den gængse telefontid mellem kl. 8.00 og 9.00 og diskuter efterfølgende, hvilket udbytte patienterne og lægerne fik, som ikke kunne opnås ved en mere hensigtsmæssig adfærd.

  • Lav en audit over patienttilfredshed - DANPEP for eksempel - for at få inspiration til udvikling og adfærdsændring.- Se på tilgængeligheden og patienttilfredsheden i forhold til det eksisterende ressourceforbrug og foretag de nødvendige ændringer med mindst lige så god økonomi som nu.

Leankonceptet kan også bruges i det eksterne samarbejde med vores samarbejdspartnere. Jeg skal kun nævne enkelte områder i den mangfoldighed af elementer, der indgår i et godt patientforløb:

  • Afsendelse af henvisning samme dag, som beslutningen er taget sammen med patienten.

  • Indholdet i henvisningen efter de vedtagne retningslinjer i relation til den tentative diagnose til effektivisering af patientforløbet.

  • Bookingsvar sendes til patienten samme dag, som henvisningen er modtaget elektronisk.

  • Aftaler om - inden for visse diagnoser og afdelinger - mulighed for direkte booking fra almen praksis til sygehus.

  • Hurtigt svar fra kommunen til patienten/borgeren efter henvisning fra almen praksis.

  • Aftaler med de praktiserende speciallæger om visitationen, undersøgelse/behandling og epikrise.

  • Forbedret kommunikation med blandt andre fysioterapeuter, kiropraktorer, diætister, fodterapeuter og psykologer.

  • Epikrise med indhold efter vedtagne standarder afsendt til almen praksis i forbindelse med afsluttet behandling - til forbedring af patientforløbet.

  • Øget direkte adgang til teknologiske undersøgelser såsom CT, PET og MR-skanning.

Konklusion

Leanideen er brugt som værktøj i det netop afsluttede CPU-projekt. Leankonceptet kan med fordel bruges som værktøj i den udviklingsproces, som almen praksis løbende skal gennemgå. Leanideen vil i de kommende regionale CPU-centre være et af flere værktøjer, der tilbydes almen praksis.