Liberalistisk paternalisme

I Danmark og i andre lande har politiske og etiske diskussioner om sundhedsvæsenet og sygdomsforebyggelsen i de senere årtier været præget af forestillinger om, at paternalisme er af det onde, og autonomi og valgfrihed er af det gode. Paternalisme er stort set kun omtalt som umyndiggørende, mens den (faderlige) omsorg, som begrebet også omfatter, er blevet nedtonet. Autonomi og valgfrihed er hovedsagelig blevet set som goder, mens den usikkerhed hos borgerne og patienterne, som de kan give anledning til, sjældent nævnes, ligeså lidt som den ansvarsforflygtigelse, den kan være udtryk for hos sundhedsprofessionerne nævnes.

Har kritikken af paternalismen betydet, at den er forsvundet, og er paternalisme altid uønskeligt? I det følgende vil jeg argumentere for, at paternalismen trods den ideologiske kritik lever i bedste velgående, og jeg vil diskutere, om der kan være gode grunde til, at den gør det. Kronikken er inspireret af to amerikanske forskere, en økonom og en jurist, som hævder, at paternalisme og valgfrihed kan forenes [1]. Deres begreb liberalistisk paternalisme er en ganske præcis beskrivelse af dansk sundhedspolitik. Forfatterne foreslår, at man bør bruge begrebet paternalistisk deskriptivt og ikke normativt. Paternalisme har, ikke mindst i sundhedssammenhænge, fået en så negativ klang, at dens eksistens hellere benægtes end analyseres. Hvis vi derimod, som de to forfattere, accepterer, at paternalisme er uundgåelig både i sundhedsvæsenet og i forebyggelsesarbejdet, har vi et udgangspunkt for at diskutere, hvad slags og hvilket omfang af paternalisme vi mener, at det er rimeligt at offentlige institutioner og private virksomheder udøver over for borgerne.

Paternalisme udøves, når nogen træffer beslutninger på andre menneskers vegne i den hensigt at gavne dem. Ifølge de to forfattere har vi med paternalistisk liberalisme at gøre, når myndighederne fastlægger rammer for borgernes handlinger, samtidig med at disse har mulighed for at vælge at handle anderledes, end myndigheder eller virksomheder anbefaler.

Regeringens politik

Regeringen har både i »Sund hele livet« fra 2002 og i den nationale handlingsplan fra 2009 udtalt, at den enkelte borger selv skal vælge, hvordan hun eller han vil leve, dvs. den forfægter et klart liberalt standpunkt: »Afgørende er, at den enkeltes selvbestemmelse respekteres. Det offentlige skal ikke styre vores liv« [2]. »Med ansvaret følger friheden til at træffe vores egne valg - under hensyn til andre. Det offentlige skal sikre god information om de sunde og usunde valg« [3]. Regeringen lader sig dog ikke nøje sig med oplysning:

»Men det personlige ansvar skal understøttes med incitamenter, der gør det sunde valg til det nemme valg. Staten har derfor en vigtig rolle i forhold til at bidrage med gode rammer, der er med til at gøre det sunde valg til det nemme valg for den enkelte borger. Sunde rammer handler også om tilgængelighed. En hævet aldersgrænse for køb af alkohol og klare alkoholpolitikker på uddannelsesinstitutionerne vil give danske unge nogle rammer, der kan hjælpe dem til gode alkoholvaner.

Varernes pris påvirker forbruget. Danskernes forbrug af både tobak og usunde fødevarer påvirkes af prisen. Afgifter, som er indrettet hensigtsmæssigt, kan understøtte en sund livsstil. Øgede afgifter kan derfor være med til at øge danskernes incitament til at vælge de usunde varer fra og vælge de sunde til« [3].

Regeringen vil således af omsorg for borgernes sundhed skabe sunde rammer for dem for at øge sandsynligheden for, at borgerne vælger rigtigt, dvs. sundt - og optræder dermed reelt paternalistisk. Nogle valg anses simpelthen for at være bedre end andre. Også de valg, myndigheder og virksomheder træffer om sundhedsoplysningens indhold og form, påvirker menneskers valg i bestemte retninger. Paternalismen trives således i bedste velgående også i Danmark.

Kan paternalisme undgås, og er det ønskeligt at undgå den?

Det er næppe muligt at forestille sig et samfund, hvor der ikke er myndigheder og virksomheder, der på den ene eller anden måde former rammerne for borgernes beslutninger og dermed træffer beslutninger på deres vegne, selv i de situationer, hvor der er valgmuligheder. Hvad mennesker vælger, beror i høj grad på, hvordan valgene er organiseret. Hvis man aktivt skal tilmelde sig for at blive organdonor, vælger færre den mulighed, end hvis man i stedet får mulighed for fravalg. Hvis patienter præsenteres for den oplysning, at ti procent får alvorlige bivirkninger af en behandling, vil færre vælge den, end hvis det siges, at 90 procent ikke får alvorlige bivirkninger. Et yderligere eksempel er tilbuddet om graviditetsundersøgelser. Det er organiseret på en sådan måde, at de gravide kvinder skal følge et bestemt forløb, og det kræver en aktiv stillingtagen at vælge at afstå fra et eller flere tilbud. I selve tilrettelæggelsen ligger der således en styring af de gravides adfærd. I oplysningen om rygning vælger myndighederne at oplyse om tobakkens skadevirkninger, men naturligvis ikke om, at det for mange kan være en kærkommen lejlighed til en pause at ryge en cigaret.

Er det ønskeligt at undgå paternalisme? Eller skal vi i stedet skelne mellem acceptabel og uacceptabel paternalisme? Idealet om autonomi og valgfrihed bygger på forestillingen om, at mennesker både kan og bør træffe veloplyste, uafhængige valg. Når mennesker vælger det usunde, kan det naturligvis være, fordi der er andet, de vægter højere end sundhed, f.eks. nydelse og spænding. Men idealet er sjældent virkeligheden. Oftest træffer mennesker ikke beslutninger på et fuldstændigt oplyst grundlag, og de har heller ikke klare præferencer på alle de områder, hvor de kan og skal træffe valg, og endelig mangler alle i større eller mindre grad selvkontrol [1]. Som apostlen Paulus skrev, og det gælder vist ikke kun for ham: »Det gode jeg vil, det gør jeg ikke, men det onde jeg ikke vil, det gør jeg«. Der kan også være tale om, at man er fysisk afhængig af en adfærd, man gerne vil ændre, f.eks. rygning eller stort kalorieindtag, hvilket jo får mange til at søge hjælp til at kontrollere sig selv og vælge det usunde fra. Alle disse forhold gør, at de valg mennesker træffer, sjældent er helt frie, og det kan gøre en vis paternalisme motiveret.

Det er paternalisme at gøre de sunde valg lette, eftersom de, som gør det, antager, at de ved, hvad der er bedst for borgerne, men der er jo stadig valgmuligheder. Så længe mennesker kan vælge at gøre noget andet, kan man spørge sig, om der er tale om uacceptabel paternalisme. Et afgørende spørgsmål er selvfølgelig i denne sammenhæng, hvor omkostningsfuldt det skal være at vælge noget andet end det, myndighederne vil have borgerne til. Det koster ikke megen anstrengelse at gå lidt længere ind i butikken for at få den vare, som planlæggerne ønsker, at vi skal afstå fra, men det er bødebelagt at køre uden motorcykelhjelm. Og salg af narkotika er forbudt og kan give høje fængselsstraffe.

Afvejningen af, hvor omkostningsfuldt det skal være at vælge det, som politikerne ikke ønsker, at borgerne skal vælge, og dermed hvor meget paternalistisk begrundet styring, der skal være tale om, sker ud fra forestillinger om , hvad der er godt for borgerne. Hvor skadeligt et givet valg er, hvor velinformerede man anser valgene for at være, og hvor megen selvkontrol politikere og andre tiltror borgerne, kan indgå i disse overvejelser.

Ved at benytte begrebet liberalistisk paternalisme synliggøres den paternalisme, som faktisk praktiseres, og det kan anerkendes, at den kan være politisk og etisk meningsfuld. Dermed åbnes for en vigtig diskussion af, hvad indholdet og omfanget af paternalismen bør være. Ved at sige, at autonomi og valgfrihed er det eneste ønskelige og gældende, lukker man af for denne diskussion.