Skip to main content
Debat

Løsning på debatten om Region Hovedstadens retningslinjer for biologisk medicin i reumatologien

13. sep. 2010
6 min.

Ledende overlæge Mats Lindberg, Medicinsk Afdeling, Aabenraa-Haderslev Sygehus Sønderjylland. E-mail: mli@dadlnet.dk

Der foregår en debat i Ugeskrift for Læger om Region Hovedstadens retningslinjer for anvendelsen af tumornekrosefaktor (TNF)-hæmmere i reumatologien. Baggrunden er et dansk observationelt studie, som tydede på bedre effekt af de to meget dyre TNF-hæmmere etanercept og adalimumab end den lidt billigere TNF-hæmmer infliximab [1]. På den ene side står overlæge Merete Lund Hetland, formand for DANBIO's styregruppe, på den anden side står ledende overlæge Hanne Rolighed Christensen som talsmand for Region Hovedstadens regionale lægemiddelkomité [2, 3].

Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) konkluderede i en anmeldelse af studiet, at det ikke længere synes at være hensigtsmæssigt at anbefale infliximab som førstevalgspræparat, hvilket må opfattes som kritik af Region Hovedstadens retningslinjer [4]. Det er overraskende, at IRF konkluderer så drastisk ud fra et observationelt studie. IRF's kontaktperson for studieanmeldelsen sidder i DANBIO's styregruppe sammen med fem af artiklens forfattere, hvilket kan opfattes som en interessekonflikt [5].

Hvem har så ret, Hetland eller Christensen? Ud fra data fra DANBIO kunne man nemt finde svar på de to afgørende spørgsmål:

  • Går det dårligere for reumatologiske patienter, der ordineres TNF-hæmmere i Region Hovedstaden end i de andre regioner?

  • Spares der penge ved Region Hovedstadens regningslinjer, eller bliver besparelsen spist op af dosisøgning og dårligere klinisk effekt?

Studieprotokollen kunne med fordel udarbejdes i samarbejde mellem DANBIO og Region Hovedstadens regionale lægemiddelkomité.

Afslutningsvis mener jeg, at det er uhensigtsmæssigt, at en hovedsageligt offentligt finansieret database som DANBIO modtager penge fra producenter af biologisk medicin, og at styregruppens formand ligeledes modtager konsulenthonorarer, talehonorarer og andre penge fra de samme firmaer [1, 3].

Interessekonflikt:Mats Lindberg er kontaktperson for Læger uden Sponsor.

  1. Hetland ML, Christensen IJ, Tarp U et al. Direct comparison of treatment responses, remission rates, and drug adherence in patients with rheumatoid arthritis treated with Adalimumab, Etanercept, or Infliximab. Arthritis Rheum 2010;62:22-32.

  2. Christensen HR, Andersen SE, Hansen SW. Urimeligt og videnskabeligt ukorrekt angreb mod Region Hovedstaden. Ugeskr Læger 2010;172:1548.

  3. Hetland ML. Danske data dokumenterer forskel i tumornekrosefaktorhæmmeres behandlingseffekt hos patienter med reumatoid artritis. Ugeskr Læger 2010;172:2003-4.

  4. Institut for Rationel Farmakoterapi. Første direkte sammenligning af tre TNF alfa-hæmmere til reumatoid artrit. Studieanmeldelse 8. februar 2010. Revideret 2. marts 2010. http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/direkte_sammenlignin… (sept 2010).

  5. https://danbio-online.dk/organisation/styregruppe (sept 2010).

> Svar:

Lektor Merete Lund Hetland, Reumatologisk Afdeling, Glostrup Hospital. E-mail: merete.hetland@dadlnet.dk Biostatistiker Ib Jarle Christensen, Finsenslaboratoriet, Rigshospitalet. Lektor Ulrik Tarp, Reumatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Overlæge Lene Dreyer, Reumatologisk Afdeling, Gentofte Hospital. Ledende overlæge Annette Hansen, Reumatologsk Afdeling, Gentofte Hospital. Overlæge Gina Kollerup, Reumatologisk Afdeling, Frederiksberg Hospital. Reservelæge Louise Linde, Reumatologisk Afdeling, Gentofte Hospital. Overlæge Hanne M. Lindegaard, Reumatologisk Afdeling, Odense Sygehus. Overlæge Uta Engling Poulsen, Gigthospitalet i Gråsten. Overlæge Annette Schlemmer, Reumatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus. Overlæge Dorte Vendelbo Jensen, Reumatologisk Afdeling, Sygehus Øresund. Professor Mikkel Østergaard, Reumatologisk Afdeling, Glostrup Hospital

Mats Lindberg forenkler komplekse problemstillinger, når han debatterer retningslinjer for biologisk behandling, og når han udtaler sig om lægers mulige interessekonflikter.

Danske reumatologer har igennem snart ti år samvittighedsfuldt overvåget de biologiske præparaters indikationer, effektivitet og bivirkninger i DANBIO-databasen. Det er der senest kommet en artikel ud af, hvor man påviste, at den hidtidige antagelse om, at alle præparater er ligeværdige, ikke stemte med real life-data [1].

Lindberg mener, at »DANBIO nemt kan finde svar på to afgørende spørgsmål«. Det forekommer, at han ikke har nærlæst originalartiklens resultater og ignorerer, hvor resursekrævende det er at indsamle, analysere og publicere epidemiologiske data. Her er ingen nemme svar. I artiklen [1] fremgår det, at patienter, der behandles med etanercept eller adalimumab, har en odds ratio på 1,50-1,92 for at opnå 50% forbedring sammenlignet med infliximab (som benyttes i > 80% af behandlingerne i Region Hovedstaden). Det betyder ikke, at infliximab er et ineffektivt præparat, det er blot mindre effektivt. Hvorvidt det er økonomisk mere rentabelt at anvende infliximab, er et komplekst spørgsmål, som ingen har været i stand til at besvare fyldestgørende, hverken her eller i udlandet. En analyse fra DANBIO [2] viste, at omkostningerne i det første behandlingsår var omtrent ens for de tre præparater, mens infliximab var billigere i de efterfølgende år.

Vi finder det urimeligt, at Mats Lindberg som led i en faglig diskussion af lægemidlers effekt prøver at mistænkeliggøre den ene part ved at give indtryk af, at de involverede læger er i lommen på industrien. Faktum er, at DANBIO bidrager med vigtig ny viden om særdeles kostbare behandlinger ved at udføre forskningsopgaver, som ingen andre løfter. Resultaterne har fundet vej til de førende reumatologiske tidsskrifter (f.eks. [1, 3-5]). Dette har kun kunnet ske gennem en professionalisering af databasens drift, herunder udvikling af it-løsninger til dataindsamling, brug af fagstatistikker, ph.d.-projekter m.m. Desværre er der ikke tilstrækkelige midler i det offentlige til at finansiere alle disse aktiviteter, men heldigvis har økonomisk støtte fra lægemiddelindustrien alligevel gjort forskningen mulig. Den økonomiske støtte gives i åbenhed, kontrakterne er godkendt af Tectra (Region Hovedstadens juridiske afdeling), og firmaerne har ingen indflydelse på dataindsamling, analyse eller publikation. Industriens støtte bidrager således til forskningsresultater, der både er vigtige for at sikre vores patienter optimal behandling og desuden giver et vigtigt supplement og modspil til industriens egen forskning.

Interessekonflikter: Merete Lund Hetland har på vegne af DANBIO modtaget økonomisk støtte fra Abbott, Bristol-Myers Squibb, Roche, MSD/Schering-Plough, UCB-Nordic og Wyeth/Pfizer samt modtaget konsulenthonorarer, foredragshonorarer og forskningmidler fra Abbott, Bristol-Myers Squibb, Centocor, Novartis, Roche, Schering-Plough/MSD, UCB-Nordic og Wyeth/Pfizer. Ulrik Tarp har modtaget konsulent/foredragshonorarer og/eller forskningsmidler fra Roche, MSD/Schering Plough og Abbott. Annette Hansen har modtaget konsulent/foredragshonorarer og/eller forskningsstøtte fra Abbott og MSD/Schering-Plough. Gina Kollerup har modtaget foredragshonorar fra Schering-Plough/MSD. Louise Linde har modta get foredragshonorar fra Bristol-Myers Squibb. Hanne Lindegaard har modtaget foredragshonorar fra Abbott og Schering-Plough/MSD samt siddet i advisory board for Roche. Annette Schlemmer har modtaget undervisningshonorar fra MSD/Schering-Plough. Dorte Vendelbo Jensen har modtaget undervisnings-honorar fra Wyeth/Pfizer. Mikkel Østergaard har modtaget konsulent/foredragshonorarer og/eller forskningsstøtte fra Abbott, Centocor, Pfizer/Wyeth, MSD/Schering-Plough og UCB.

  1. Hetland ML, Christensen IJ, Tarp U et al. Direct comparison of treatment responses, remission rates and drug adherence in rheumatoid arthritis patients treated with adalimumab, etanercept or infliximab. Results from 8 years of surveillance of clinical practice in the nationwide Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum 2010;62:22-32.

  2. Hostenkamp G, Sørensen J, Hansen A et al. Real-life dosages and costs of TNF-inhibitor therapy for RA patients in Denmark. Ann Rheum Dis 2009;68:239.

  3. Glintborg B, Østergaard M, Krogh NS et al. Predictors of treatment response and drug continuation in 842 patients with ankylosing spondylitis treated with anti-tumor necrosis factor therapy. Results from 8 years' surveillance in the Danish nationwide DANBIO registry. Ann Rheum Dis (E-pub ahead of print May 29th 2010).

  4. Hetland ML, Lindegaard HM, Hansen A et al. Do changes in prescription practice in patients with rheumatoid arthritis treated with biologics affect treatment response and adherence to therapy? Results from the nationwide DANBIO registry. Ann Rheum Dis 2008;67:1023-6.

  5. Hjardem E, Østergaard M, Pødenphant J et al. Do rheumatoid arthritis patients benefit from switching to a second biological drug in clinical practice? Ann Rheum Dis 2007;66:1184-9.