Skip to main content

Mats Lindberg - Firmabetalte kongresrejsers betydning for faglige anbefalinger

BLOG - Et case-study: Alle i fagudvalget for reumatologi, både lægerne og statistikeren, har valgt at trække sig fra arbejdet i Medicinrådet.

9. jun. 2017
6 min.

Alle i fagudvalget for reumatologi, både lægerne og statistikerne, har valgt at trække sig fra arbejdet i Medicinrådet. Årsagen er, at de fortsat vil lade lægemiddelfirmaer betale deres rejser, ophold og deltagelse i lægevidenskabelige kongresser, hvilket strider mod Medicinrådets habilitetsregler. Kun patientrepræsentanten er tilbage i udvalget, fremgår det af en artikel i Dagens Medicin 27. maj 2017. Også på kræftområdet har det, ifølge Ugeskrift for Læger, været svært at finde eksperter, der accepterer Medicinrådets habilitetsregler.

Min konklusion er, at vejledninger fra RADS/Medicinrådet bidrager til at afdæmpe den kommercielle indflydelse på det samlede udbud af faglige anbefalinger. Det er derfor vigtigt at arbejdet får lov til at forsætte – med eller uden (men helst uden) firmabetalte kongresrejser.

Formålet med denne blog er at finde ud af, hvorvidt de firmabetalte kongresrejser har påvirket de officielle faglige anbefalinger. Min case handler om biologisk behandling ved leddegigt, for nu ved vi jo, at rigtig mange af dem, som opfattes som eksperter på området, deltager i firmabetalte kongresrejser, og der foreligger en opdateret Cochrane-analyse, som kan bruges som en slags reference.

Hvad siger evidensen ifølge Cochrane-analysen (marts 2016)?

Cochrane-analysen er en systematisk litteratursøgning med efterfølgende netværks-metaanalyse af 158 kliniske forsøg med mere end 17.000 patienter, der sammenligner methotrexat (MTX) med anden sygdomsmodificerende behandling mod leddegigt. Ifølge analysen er såkaldte trestof-behandling - MTX i kombination med sulfasalazin (SZN) og hydroxychloroquin (HCQ) - mere effektiv end MTX alene og lige så effektiv som biologisk medicin sammen med MTX.

Evidensen tyder således på, at trestof-behandling er lige så god som biologisk medicin. Trestof-behandling koster ca. 2.500 kr. pr. år, mens den biologiske medicin koster 50.000-150.000 pr. år. En anden fordel er, at trestof-behandling gives som tabletter, mens biologisk behandling kræver injektioner eller drop. For mig, som er reumatolog - og ikke deltager i firmabetalte kongresrejser - virker det åbenlyst rationelt altid at afprøve trestof-behandling, før man tyer til de biologiske stoffer.

Lad os nu kigge på de danske vejledninger.

Hvad siger RADS’ behandlingsvejledning (januar 2017)?

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) var en slags forgænger til Medicinrådet, men RADS’ habilitetsregler omfattede ikke firmabetalte kongresrejser.

I RADS’ behandlingsvejledning om biologiske behandling ved leddegigt stilles fire kriterier, som alle skal være opfyldt, for at biologisk behandling kan tilbydes. Et af dem lyder sådan her: ”Behandlingserfaring med kombinationsbehandling, primært fortrukne er triple sDMARD terapi (MTX og salazopyrin og hydroxychloroquin) i relevant dosering”.

De øvrige kriterier er: høj sygdomsaktivitet/manglende remission, inflammatorisk aktivitet/formodet reversibilitet, og temporær behandling med glukokortikoid skal være afprøvet.

RADS’ vejledning ligger ret tæt på Cochrane analysen, men ved at tilføje ordet ”primært” åbner de op for, at trestof-behandling ikke behøver at være afprøvet før biologisk behandling. Det synes jeg er lidt mærkeligt, når trestof-behandling er den eneste kombination af ældre sygdomsmodificerende præparater, der er dokumenteret lige effektiv som den bedste biologiske behandling. Desuden kan ordet behandlingserfaring misforstås – er det lægen eller patienten, der skal have behandlingserfaring?

Jeg hæfter mig også ved, at man ikke har specificeret, hvad der menes med ”relevant dosering” i trestof-behandlingen. Især HCQ doseres i Danmark ofte 200 mg x 1, men den dosis, som har fungeret i trestof-behandling, er typisk 200 mg x 2.

Hvad siger Lægehåndbogen (marts 2017)?

I Lægehåndbogen angives, at biologisk behandling ”anvendes som sygdomsmodificerende midler hos patienter med aktiv sygdom, som ikke har responderet tilfredsstillende på behandling med methotrexat eller anden DMARD behandling”.

Lægehåndbogen stiller således ikke krav om tre-stofbehandling før biologisk medicin. Man skal blot have afprøvet MTX eller et andet ældre stof.

Hvad siger Promedicin.dk (marts 2017)?

Promedicin.dk ejes af Lægemiddelindustriforeningen (Lif), men forfatterne – som lønnes af Lif - er udpeget af de lægevidenskabelige selskaber. Ifølge Promedicin.dk er biologiske gigtmidler indiceret ”hvor der har været utilstrækkelig effekt af DMARD som mono- og/eller kombinationsterapi, eller hvor DMARD har medført uacceptable bivirkninger”.

Ifølge Promedicin skal man kun have afprøvet et ældre stof, før man kan påbegynde biologisk behandling – det behøver ikke en gang at være MTX!

Instruks fra Sygehus Lillebælt, Vejle (maj 2017)?

Jeg har på Internet fundet en faglig instruks på området, der er opdateret i 2017. Den er fra reumatologisk afdeling i Vejle. Her angives som indikation for biologisk behandling: ”Svigt af behandling med metothrexate/metoject i maksimal tolereret dosering (25 mg/uge) i kombination med Salazopyrin Entabs 1.5 g*2 og/eller Plaquinil 200 mg*1”.

Ifølge instruksen behøver der således ikke være afprøvet trestof-behandling men kun MTX sammen med et af de øvrige stoffer. Bemærk, at dosis af HCQ (Plaquenil) specifikt og uden forklaring angives til kun halvdelen af den dokumenterede dosis ved tre-stofbehandling.

Hvad siger Dansk Reumatologisk Selskabs vejledning (2012)?

Dansk Reumatologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning er desværre ikke opdateret siden 2012. Der anbefales ”at biologisk behandling som grundregel bør foregås af non-biologisk behandling med mindst 2 DMARDs i højeste tålte dosis sekventielt eller i kombination”.

Konklusion

Alle de danske vejledninger angiver mere liberale indikationer for biologisk behandling mod leddegigt, end hvad der virker logisk ud fra en opdateret Cochrane-analyse. RADS’ vejledning ligger dog tættest på Cochrane-analysen. Forklaringen til det kan være, at RADS er sammensat af en række interessenter, bl.a. Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, Danske Patienter og Amgros, og der er fastlagt en struktur for arbejdet i faggrupperne. Det kan have bidraget til et bredere samfundsperspektiv.

Faktaboks

Fakta

Det er påfaldende, at anbefalingerne i Lægehåndbogen, i den reumatologiske afdelings instruks og på Promedicin.dk alle signalerer en betydeligt lavere tærskel for biologisk behandling end RADS’ vejledning. Anerkender de reumatologer, der skriver for Lægehåndbogen og Promedicin.dk, ikke RADS?

Min konklusion er, at vejledninger fra RADS/Medicinrådet bidrager til at afdæmpe den kommercielle indflydelse på det samlede udbud af faglige anbefalinger. Det er derfor vigtigt at arbejdet får lov til at forsætte – med eller uden (men helst uden) firmabetalte kongresrejser.

5 x selvfølgelig!

Lægemiddelindustriforeningen (Lif) kan ikke lide Medicinrådets habilitetsregler. ”Medicinrådet strammer rebet hurtigere over for læger…”, skriver de. Vicedirektør Henrik Vestergaard siger, at han ikke forstår ”dette unødvendige skridt over for lægernes faglige efteruddannelse”. Det er sigende, at medicinalfirmaerne så gerne fortsat vil bruge milliontals kroner af aktionærernes penge på det, som de i skåltaler kalder lægernes efteruddannelse, men som i regnskaberne konteres som markedsføringsudgifter.

Set fra sidelinjen virker fem ting ganske selvfølgelige:

  • Selvfølgelig skal vi ikke betale 100.000 kr. pr. år for en medicin der skal gives som drop eller indsprøjtninger, når der findes en tabletbehandling til 2.500 kr. pr år, som er lige så effektiv!

  • Selvfølgelig kan danske reumatologer ikke både lade firmaer betale deres kongresrejser og være habile til at udfærdige anbefalinger om, hvornår man skal bruge firmaernes præparater!

  • Selvfølgelig skal regionerne tage ansvar for overlægernes efteruddannelse i stedet for at lade lægemiddelindustrien forme indholdet!

  • Selvfølgelig findes der gode reumatologer, som ikke tager på firmabetalte kongresrejser, der kan fungere som formand i et fagudvalg!

  • Selvfølgelig tjener medicinalfirmaerne penge på at invitere overlæger på kongresrejser. Ellers ville de ikke gøre det.