Multisygdom - et mareridt at navigere i?

INTERESSEKONFLIKTER:Lene Agersnap er PLO-redaktør.

Hans Altman er en 79-årig amerikansk enkemand. Han har fem kroniske lidelser. Det sidste år har han været indlagt tre gange, været til 19 ambulante besøg, på seks ugers aflastning samt to plejehjem. Han har været i kontakt med otte læger, fem fysioterapeuter, seks socialrådgivere, fire ergoterapeuter og 37 sygeplejersker. Alle har en mening om hans tilstand, som de af bedste evne forsøger at formidle til ham. Det er let at forstå, at Hans Altman og hans pårørende er forvirrede og har svært ved at finde den røde tråd.

Historien om Hans Altman - som lige så godt kunne lige så have været en dansk patient - illustrerer, hvor vanskeligt det er at få sat patienten i centrum uden samtidig at miste fordelene ved et højt specialiseret sundhedsvæsen. Han blev præsenteret af Chad Boult, professor ved John Hopkins Universitetet, til en konference om multisygdom (tilstedeværelsen af to eller flere kroniske sygdomme), som Danske Regioner afholdt i samarbejde med Sundhedsstyrelsen den 14. maj i Horsens.

Gieded Care

Hans Altmans held var, at han fik tilbud om at indgå i et »Guided Care-program«, som er udviklet til de 25% mest sårbare 65+- årige. Han får tilknyttet en specialuddannet sygeplejerske, der har basis i almen praksis, og hun tilrettelægger sammen med patienten selv en patientvenlig behandlingsplan, som løbende formidles til alle aktører. Hun monitorerer proaktivt tilstanden undervejs, især i forbindelse med de sårbare overgange, når patienten indlægges eller udskrives. Hun er også bindeleddet til de kommunale pleje- og sundhedstilbud samt sørger for at støtte og vejlede de pårørende. Den enkelte sygeplejerske kan håndtere ca. 50-60 patienter af denne kategori og vil typisk have kontakt med 5-6 praksisenheder, hvor hun løbende kan konferere med patientens egen læge.

Håndholdt styring

Resultatet er ikke bare en øget tilfredshed for patienten, de pårørende, lægen og sygeplejersken. Det kan også læses på bundlinjen. Sygeplejerskens løn er mere end tjent ind, når omkostningerne gøres op det følgende år, for multisygdom er omkostningstung. Uden det element af »håndholdthed«, som sygeplejersken står for, bliver behandlingen ukoordineret, ineffektiv, fragmenteret og fejlbehæftet. Derimod kan akutte indlæggelser undgås, når den ene hånd ved, hvad den anden gør, og der konstant er fokus på at samle op på oplysningerne omkring patienten.

Hvis vi vender blikket mod Danmark, har bestræbelserne de seneste år gået i retning mod enstrengede monofaglige forløbsprogrammer. Denne tendens har også fundet vej ud i primærsektoren, som rider med på bølgen af datasystematik for de enkelte sygdomme. Det behøver på ingen måde at være forkert, men hvis almen praksis fortsat skal stå som garant for den frie og lette adgang til sundhedsvæsenet, hvor alle sygdomme kan adresseres simultant, mangler der fokus på og guidelines for de multisyge.

Multisygdom har social slagside og rammer ufaglærte og kvinder særligt hårdt. Resultatet er både nedsat livskvalitet og nedsat funktionsevne for en befolkningsgruppe, som i forvejen ikke har de bedste forudsætninger for at navigere i et tiltagende komplekst sundhedsvæsen. Desuden er der knapt ti års forskel i middellevetid mellem de rigeste og de fattigste her i landet, hvilket er en fordobling af forskellen siden 1987, hvor den var fem år. Det er de store folkesygdomme, og vel især kombinationen af dem, der er årsagen.

Politisk vilje

Forhåbentlig vil initiativer som konferencen i Midtjylland skabe et øget fokus på nødvendigheden af et helhedssyn på patienten. Regionen rummer allerede Diagnostisk Center i Silkeborg, hvor tænkning ad modum Chad Boult i forvejen er fremherskende. Som repræsentant for praksis kan man ikke lade være med at håbe på en politisk vilje til at opruste primærsektoren, så vi kan påtage os opgaven med tværsektoriel styring af patientforløbene i forventningen om en samlet reduktion af sundhedsudgifterne. Epidemiologisk forskning tyder på, at lande med en stærk primær sektor har mindre ulighed i sundhed. Det gør ikke håbet mindre.