Ønsker til sundhedsvæsenets nye kvalitetsprogram

I april 2015 kom den daværende regering med et udspil om et nyt »Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018« [1]. I regeringsgrundlaget for den nye venstreregering omtaler man ikke direkte kvalitet på sundhedsområdet, men i betragtning af, at nogle af de store aktører – Danske Regioner og Lægeforeningen har spillet ud med planer og politikoplæg, der er meget i tråd med den tidligere regerings program, er det tænkeligt, at der sker noget på området. Det vil økonomiforhandlingerne mellem regering og regioner formentlig afsløre.

Den Danske Kvalitetsmodel udfases

Det går igen i de forskellige udspil, at Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som vi kender den, skal udfases på sygehusene, at der skal udpeges et begrænset antal højtprioriterede mål, som hele væsenet skal fokusere på at realisere, at velbegrundede målinger skal belyse udviklingen for at realisere målene, at der skal skrues ned for procedureforskrifter og op for metodefriheden. Det er sød musik i manges ører; men den slags paradigmeskift er også altid en anledning til ekstra opmærksomhed: Hvordan undgå at smide barnet ud med badevandet? Hvordan fastholde de landvindinger, som det hidtidige kvalitetsregime i manges øjne trods alt har bidraget med, og hvordan sikre, at det ny paradigme ikke skal koste hundredevis af spildte årsværk i overimplementering og i ufrugtbare tovtrækkerier med skeptiske medarbejdere?

I en nyligt publiceret undersøgelse [2], som muligvis har udgjort en del af grundlaget for de nye kvalitetsudspil, har man konstateret, at sundhedspersonalet har en række indvendinger mod den aktuelle kvalitetsstyring:

• Styringen er unødigt resursekrævende – der er simpelthen for meget, det er for omstændeligt, og noget er overlappende

• Der er mere vægt på dokumentation af procedurer end af fagligt indhold og relevans

• Styringen er for lidt læringsorienteret og mere egnet til administrativ monitorering af, hvad der foregår på afdelingerne

• Styringen er alt for standardiseret og tager for lidt hensyn til lokal relevans og metodefrihed

• Der er for ringe it-understøttelse af dokumentation og for lidt relevant tilbagemelding af data, som afdelingerne kan bruge til at forbedre sig med.

Altså en række indvendinger, som udspillenes tekster imødegår.

Fagligt løft

DDKM har allerede i sin forholdsvis korte levetid været meget kritiseret [3] og har gennemgået flere større revisioner. Modellen er blevet enklere og mere stringent, og arbejdet med akkrediteringen er også blevet mere fokuseret på at tilføre værdi i den virkelige sundhedsverden. Når man har arbejdet med udvikling rundt omkring i det sekundære sundhedsvæsen, har man løbende hørt om frustrationer over meningsløse standarder og dokumentation for dokumentationens skyld. Men man kan også hørt flere og flere medarbejdere – herunder læger – give udtryk for, at det systematiske og evidensbaserede kvalitetsarbejde også kan give hospitalsvæsenet et fagligt løft og et løft i det samfundsmæssige omdømme.

Tænk hvis kvalitetsordningen 2.0 for sundhedsvæsenet fra starten ville blive oplevet som mere relevant, fokuseret, meningsfuld og værdiskabende!

Tænk hvis arbejdet med at implementere kvalitetsordningen 2.0 fra starten kunne blive en god oplevelse for de involverede parter! Tænk hvis den politiske og administrative topledelse fra starten kunne se de samfundsmæssige fremskridt ved ordningen. Tænk hvis borgerne hurtigt gav udtryk for, at de kunne mærke en positiv forskel. Tænk hvis fagfolkene fik mere energi, fordi de løbende oplevede, at kvalitetsordningen arbejdede med og ikke imod deres bestræbelser på at gøre det bedre.

Effektiv implementering

I de nævnte udspil fra ministerium, regioner og lægeforening er der allerede udtrykt mange gode hensigter i den retning. Derfor vil jeg på resten af pladsen fokusere på, hvad der skal til, for at implementeringen af en kvalitetsordning 2.0 også i praksis kan blive frugtbar og realisere hensigterne. Meget tyder på, at det netop er i implementeringen, at det ofte går galt.

Don Berwick [4] er en stor kender af sundhedsvæsener i forskellige dele af verden og tidligere leder af den amerikanske tænketank, Institute for Healthcare Improvement (IHI). Han har peget på en række ting, der »er gift« for at skalere gode sundhedsløsninger både af klinisk og organisatorisk karakter. Eksempelvis tror man ofte, at bare man har dokumenteret en god løsning, så bliver den også skaleret. Et andet eksempel er manglende respekt for lokale forhold. Alle forandringer (skal) forandres, før de (kan) implementeres, konstaterer Berwick. Et sidste eksempel er for meget tiltro til central styring. Ifølge Berwick og mange andre med ham slår »pull« til enhver tid »push« – altså at nye løsninger efterspørges frem for at blive påtvunget.

Når en ny kvalitetsordning skal implementeres i sundhedsvæsenet, bør man tage ved lære af erfaringerne fra arbejdet med DDKM. Berwicks gifte er efter min mening en god opsummering af relevant læring. I en ny publikation [5] har et par kolleger og jeg forsøgt at beskrive en model for, hvordan man – baseret på erfaringer fra implementeringer i professionelle miljøer over hele verden – overvinder giftene og spreder eller implementerer gode løsninger.

Vælge og prioritere

Første skridt er at vælge og prioritere. Oplevelsen af overload er nærliggende mange steder i sundhedsvæsenet og veldokumenteret [2]. Mange vil rigtig mange ting på én gang med de forskellige dele af væsenet. Dermed ligger tilbøjeligheden til at dukke sig og håbe, at det går over, også lige under overfladen. Hvis man vil undgå den reaktion og i stedet have dedikeret arbejde med forandringer, kræver det, at man ikke vil for mange ting på én gang, og at de valgte tiltag virkelig er politisk og fagligt meget velbegrundede. De forskellige udspil lægger alle op til skarp prioritering, så lad os holde fast i det.

Næste skridt er at finde ind til kernen af den ønskede forbedring og sørge for, at det (kun) er kernen, der søges implementeret lokalt. Dette skridt betoner, at fokus er på dét, som reelt har betydning for den faglige eller oplevede kvalitet – ikke på en bestemt måde at gøre det på, medmindre selve metoden er en absolut forudsætning. Nøjes man med at sprede kernen, er der færre lokale hensyn fra én sammenhæng, som »støjer« for anvendelsen et nyt sted med lidt andre forudsætninger.

Tredje skridt handler netop om tilpasning til lokale forhold og modsvarer dermed Berwicks iagttagelse af, at alle forandringer må forandres for at kunne implementeres næste sted. Dette skridt betoner endvidere, hvor vigtigt det er at tilpasning sker i et samspil mellem dem, der har erfaringer med de gode løsninger, som skal implementeres, og dem, der skal tage dem i brug det nye sted. Det styrker relevans og lokalt ejerskab, når løsningen tilpasses. Her er det også værd at huske på, at der kun skal tilpasses præcis så meget, som er strengt nødvendigt. Resurserne er jo knappe.

Incitamenter

Fjerde og sidste skridt handler om at bruge de nøgler, som er nødvendige for at sikre, at den tilpassede løsning rent faktisk implementeres. Sundhedsvæsenet har en overflod af eksempler på demo- eller pilotprojekter, som viser, at det kunne lade sig gøre. Hvis alle berørte borgere og samfundet som helhed virkelig skal opnå værdi ved kvalitetsordningen, skal løsningerne også implementeres, så det bliver »måden at gøre det på her hos os«. Det fordrer incitamenter og smittende fortællinger, der understøtter relevant undervisningsmateriale og relevant løbende dokumentation, erkendelse af, at der skal mennesker til at flytte mennesker, ledelsesopfølgning osv. Ifølge Berwicks iagttagelser skal man tage alle de nøgler, som man kan, i brug for, at der virkelig implementeres.

Måske den største ændring, som skal til for succesfuldt at gå fra kvalitetsordning 1.0 til 2.0, er måden, implementeringen understøttes på. En implementering, som afspejler en reel forståelse af, hvordan gode løsninger spredes i et professionelt miljø.