Osteoporosevejledning

Dansk Knoglemedicinsk Selskab har i uge 22 sammen med Ugeskriftet udsendt en vejledning til udredning og behandling af osteoporose. Der er tale om en ganske grundig vejledning på 27 sider, som behøver en kommentar.

I vejledningen defineres osteoporose som »en systemisk skeletal sygdom«. Det virker mere naturligt at tale om osteoporose som en tilstand, der er associeret med øget risiko for knoglebrud. Man kan have osteoporose uden nogen sinde at få knoglebrud.

Det antages, at 500.000-600.000 danskere over 50 år har osteoporose, som efter WHO's definition findes, når T-score £ -2,5 eller der har været lavenergifraktur i columna eller hofte.

Det angives, at der i Danmark årligt er ca. 10.000 hoftenære frakturer, 7.000 frakturer i distale underarme og 2.000 kompressionsfrakturer i ryggen. Dvs. at godt 3% af personer med osteoporose i løbet af et år oplever at få en fraktur, såfremt alle de nævnte frakturer forekommer hos personer med osteoporose.

Osteoporose er ifølge Knoglemedicinsk Selskab underdiagnosticeret og underbehandlet. I 2006 var 66.000 personer ifølge Lægemiddelstyrelsen i behandling med et osteoporosemiddel.

I vejledningen findes en liste over risikofaktorer for fraktur, og man foreslår, at personer med en eller flere risikofaktorer henvises til DXA-skanning (osteodensiometri). Ifølge denne liste bør alle over 80 år, alle rygere og personer med et stort alkoholforbrug (ikke defineret) henvises til DXA-skanning. Det omtales også, at personer, der ikke har risikofaktorer, men har knogledensitet (BMD) < -4 bør behandles. På den måde anbefales screening af et stort antal personer, uden at kriterier for indførelse af screening er omtalt [1].

Er anbefalingen af screening evidensbaseret og omkostningseffektiv med henblik på frakturforebyggelsen? En forudsætning for at iværksætte en screening må bl.a. være, at de screenede kan tilbydes en effektiv behandling, hvilket det kniber med hos personer, der ikke har lavenergifrakturer.

Praktiserende læger opsøges i stigende omfang af personer, som efter at have læst artikler i diverse blade ønsker at kende deres BMD. Kapaciteten for DXA-skanning er begrænset. Vejledningen giver ingen forslag til, hvordan screening skal passes ind i det daglige arbejde.

Det omtales, at gentagne DXA-skanninger bør foretages på den samme skanner for at undgå akkuratessefejl. BMD er et surrogatmål ved behandling af osteoporose. Det er en svaghed, at målet er så unøjagtigt og målemetoden så upræcis, at gentagne målinger skal foretages på samme skanner.

I vejledningen fremhæves betydningen af sufficient indtag af kalcium og D-vitamin, men risikoen for kardiovaskulære komplikationer ved kalktilskud til personer, som i forvejen har et gennemsnitligt dagligt indtag på > 850 mg [2] nævnes ikke og heller ikke risikoen for hoftefraktur [3].

Behandlingsafsnittet er meget lidt struktureret, og budskaberne er meget uklare. I forhold til en tilsvarende vejledning fra det engelske NICE er man som behandler svagt funderet, hvis man læner sig op ad den danske vejledning [4, 5]. Et stigende antal patienter spørger til størrelsen af den mulige gevinst ved behandlingen, hvilket vi ikke på nogen måde her får hjælp til at besvare. Enkelte steder er der angivet en relativ risikoreduktion for fraktur, hvilket vi ikke kan bruge i vores vejledning. Det vil sige, at vi som praktiserende læger må dykke ned i de randomiserede studier for at kunne vejlede ordentligt, eller vi kan bruge vejledningen fra NICE.

At en behandling er dokumenteret på »evidensniveau 1«, siger ikke noget om størrelsen af den forventede effekt, men kun, at der trods alt ligger ordentlige randomiserede studier evt. metaanalyser af disse bag.

Hviler rekommandationerne på Lægemiddelstyrelsens tilskudskriterier eller er det omvendt. Vi mener ikke, Lægemiddelstyrelsen laver behandlingsvejledninger, men indretter tilskudskriterierne efter den foreliggende dokumentation tilsat nogle økonomiske overvejelser. Det ville være rart, hvis man i en vejledning fra et videnskabeligt selskab nøje beskrev dokumentationen eller manglen på samme, og i øvrigt også inddrog økonomiske overvejelser.

Er det interessekonflikter, der kommer i vejen for en brugbar og mere håndfast vejledning til praktiserende læger?

Til antiresorptiv behandling med bisfosfonat anbefales forsigtigt alendronat »i mange tilfælde« som førstevalgspræparat.

Selektiv østrogenreceptormodulerende raloxifen hæmmer knogleomsætningen i mindre grad end alendronat. Der er ikke dokumentation for forebyggende effekt mod perifere frakturer, og det kan medføre venøse tromboemboliske tilfælde. Vejledningen mener, at raloxifen »kun i udvalgte tilfælde kan anbefales som førstevalgspræparat«.

Der er ingen dokumentation af effekt af strontiumranelat til mænd eller personer med sekundær osteoporose, men dokumenteret antifraktureffekt hos kvinder. Medicinindtagelse skal forudgås af to timers faste. Vejledningen mener igen, at det »kun i udvalgte tilfælde kan anbefales som førstevalgspræparat«.

Knogleanabole midler parathyroideahormonet Preotact og analogen Forsteo bør ifølge vejledningen overvejes som førstevalgsbehandling til kvinder, som opfylder tilskudskriterierne dvs. kvinder med T-score £ -3 eller to eller flere lavenergifrakturer i ryggen inden for tre år.

Behandling med parathyroideahormon/analoger er meget kostbar og kan kun iværksættes af speciallæger i endokrinologi, reumatologi og/eller intern medicin.

Et meget diskutabelt punkt er anbefalingen om at »kontrollere behandlingseffekten« af den iværksatte behandling. Det forudsætter, at der er en ret entydig sammenhæng mellem BMD og frakturrisiko, at den forventede stigning i BMD er større end variationen på undersøgelsen, og at stigningen i øvrigt afspejler en reduceret frakturrisiko. Det stiller en helt ny undersøgelse spørgsmålstegn ved, og i en ledsagende editorial skrives, at kontrolskanninger er »potentially misleading and a misuse of healthcare resources« [6, 7].

Den optimale behandlingsvarighed er uafklaret. Hos patienter, som ikke har haft fraktur, kan man forsøge at seponere behandlingen efter fem år, hvis T-score er > -2,5, men dokumentation savnes.

Vejledningen savner perspektiv fra almen praksis.

Syv af ti forfattere har angivet forbindelse med medicinindustrien.

1. www.si-folkesundhed.dk/upload/kap_27_screening.pdf

2. Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008;336:262-6.

3. Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008;19:1119-23.

4. NICE guidance. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. NICE technology appraisal guidance 160 (2008). www.nice.org.uk/TA160

   Bell KJL, Hayen A, Macaskill P et al. Value of routine monitoring of bone mineral density after starting bisphosphonate treatment: secondary analysis of trial data. BMJ 2009;338;b2266.

5. NICE guidance. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. NICE technology appraisal guidance 161 (2008). www.nice.org.uk/TA161.

6. 7. Compston J. Monitoring bone mineral density during antiresorptive treatment for osteoporosis. BMJ 2009;338:b1276.

> Svar:

Overlæge Bente Langdahl, Dansk Knoglemedicinsk Selskab. E-mail: bente.langdahl@aarhus.rm.dk

Dansk Knoglemedicinsk Selskab (DKMS) takker Heebøll-Nielsen & Holme for kommentarer til vejledningen om osteoporose [1]. Kommentarerne udspringer af nogle centrale misforståelser, som bør korrigeres:

WHO definerer osteoporose som »en systemisk skeletal sygdom«. Ordet »tilstand« er misvisende, idet det antyder reversibilitet. Det er heldigvis korrekt, at ikke alle patienter med osteoporose får frakturer. Patienter med hypertension får ikke alle apopleksi. Når kun ca. 15% af patienterne er i behandling, må det betegnes som underbehandling, som her overvejende skyldes manglende diagnosticering.

DKMS anbefaler ikke screening, men alene undersøgelse af personer med risikofaktorer. Svært nedsat bone mineral density (T-score < -4) uden risikofaktorer medfører samme risiko for fraktur som T-score < -2,5 ledsaget af risikofaktorer. DKMS anbefaler ikke tiltag for at finde de få, der har T-score < -4, men kun, at behandling overvejes, hvis det påvises.

Spørgerne forveksler akuratesse- og præcisionsfejl. Den enkelte DXA-skanner har høj præcision, men det udnyttes ikke, hvis patienten skifter mellem to forskellige DXA-skannere.

DKMS anbefaler, at tilskud af calcium altid ledsages af tilskud af D-vitamin og i øvrigt tilpasses patientens alder og indtagelse af calcium i kosten. Tilskud af calcium og D-vitamin har ikke vist en øget risiko for kardiovaskulære komplikationer [2] eller hoftefrakturer [3].

I metaanalyser har man påvist, at der ikke er signifikant forskel på den frakturreducerende effekt mellem de antiresorptive behandlinger på vertebrale eller nonvertebrale frakturer [4], hvorfor DKMS for overskuelighedens skyld i tabel 8 angiver, for hvilke patientgrupper der er dokumenteret effekt. Absolut frakturreduktion og number needed to treat er hovedsagelig afhængig af risiko for fraktur i den ubehandlede gruppe og er derfor specifikke for de enkelte studier. DKMS mener, at behandling primært bør vælges ud fra robustheden i den dokumenterede frakturforebyggende effekt (kvinder, mænd, steroidinduceret osteoporose og flest mulige frakturformer).

DKMS mener, at alendronat i langt de fleste tilfælde er førstevalgspræparatet, men der kan være grunde til ikke at vælge alendronat i alle tilfælde, f.eks. ved aktiv ulcussygdom eller til sengeliggende patienter.

Formålet med DXA-kontrol er ikke at prædiktere frakturforebyggende effekt, men at identificere patienter, som ikke har et tilfredsstillende respons på behandlingen, at øge komplians og undgå unødigt at videreføre behandling ved lav risiko. Det refererede arbejde [5] er en post hoc-analyse af et treårigt klinisk studie, og DKMS mener ikke, at dette arbejde kan tages til indtægt for, at der ikke er indikation for kontrol af patienter, der behandles uden for kliniske studier og over længere tid.

Den optimale behandlingsvarighed er fortsat uafklaret. Evidens for, at behandling med alendronat kan forsøges pauseret efter fem år, kommer fra FLEX [6].

Interessekonflikter: Investigator, konsulent og foredragsholder for Eli Lilly, Merck, Sharp & Dohme, Novartis, Nycomed, Amgen og Servier