Replik Kristian Aasbjerg: Hvornår er man uvildig?

Der vil nok altid være debat om lægers samarbejde med medicinalindustrien, og de heraf afledte etiske dilemmaer. Nogle mener, at hvis man på nogen måde samarbejder med industrien, kan man per definition ikke være uvildig. Omvendt er virkeligheden i Danmark den, at meget forskning ikke kunne lade sig gøre uden et samarbejde med industrien.

Området er komplekst, og det kan være svært at skabe konsensus om den objektive sandhed. Imidlertid er der formentlig bred enighed om, at myndigheder bør have det som overordnet mål at være uvildige i deres anbefalinger.

Jeg bringer her et eksempel på, at en offentlig instans med Sundhedsstyrelsens accept tillader publicering af udokumenterede private meninger og anbefalinger imod internationale guidelines.

Eksemplet udspringer af en diskussion for og imod depotsteroid til behandling af sæsonbetinget allergisk rinitis, indledt i foråret 2014 med en artikel, hvor man påviser en association mellem depotsteroid og alvorlige langtidsbivirkninger i form af osteoporose og diabetes [1].

Forståeligt nok affødte artiklen tilbageholdenhed fra mange praktiserende læger med at ordinere depotsteroid til deres patienter med rinitis, trods artiklens forbehold for resultaterne. Formentlig af denne grund valgte Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), der er en afdeling under Sundhedsstyrelsen, at »anmelde« studiet og i denne forbindelse ligeledes komme med deres anbefalinger til behandling af sæsonbetinget allergisk rinitis.

IRF er uenige i hovedkonklusionerne i artiklen, og det har man naturligvis lov til at være, når der diskuteres videnskab, og måske i særdeleshed når der kun er tale om et enkelt registerstudie. IRF gør en del ud af at understrege interessekonflikterne hos artiklens forfattere og forsøger måske på den måde at fremstå som mere uvildig, men omvendt angiver IRF ikke i deres anmeldelse, hvem der har udformet den eller deres evt. interessekonflikter.

Direkte adspurgt påberåber IRF sig kun at forholde sig til evidens eller mangel på samme. Derfor forekommer det paradoksalt, at IRF i dette tilfælde vælger at anbefale depotsteroid som »… [en] højt skattet behandling …« uden dokumentation for behandlingens effektivitet. Umiddelbart er der heller ikke god dokumentation for depotsteroid til behandling af allergisk rinitis, og de få studier, jeg har kunnet finde, er fra 1960-1988. Der findes derimod mange nyere studier, hvor man dokumenterer effekten af intranasalt steroid, antihistaminer og immunterapi. Gældende internationale guidelines anbefaler i tråd hermed også de bedst dokumenterede behandlinger og fraråder specifikt depotsteroid som unødvendigt og farligt.

IRF har til støtte for deres anbefalinger henvist til et enkelt litteraturstudie, hvor depotsteroid frikendes for korttidsbivirkninger. Jeg har kontaktet IRF og spurgt, om ikke deres anmeldelse manglede nuancer i gengivelsen af den tilgængelige videnskab. Hertil har IRF svaret, at kasuistikker (f.eks. hvor depotsteroid har givet anledning til meget alvorlige bivirkninger), guidelines fra specialerne eller artikler, som ikke er fra »høj impact«-tidsskrifter (uden at definere begrebet nærmere), ifølge IRF's opfattelse ikke er evidens, og at man følgelig ikke nødvendigvis forholder sig til dette materiale.

Jeg har sammen med mine medforfattere over for IRF og chefkonsulent i Sundhedsstyrelsen Lisbeth Høeg-Jensen påpeget disse problemstillinger, men vores kritik er blevet afvist.

Det fulde debatindlæg kan findes på Dagens Medicins hjemmeside, eller i den første trykte udgave af Dagens Medicin fra august 2014.