REPLIK Robotkirurgi eller ej?

Vi har med interesse læst Ismail Gögenur og Anders Fischers Leder ”Robotkirurgi – forbedrer det den kirurgiske behandling? ”. Den korte sammenfattende konklusion tillader vi at uddrage således.

1) Robotkirurgi finder man ikke evident bedre

2) Der mangler afgørende beviser

3) Besværlig teknik med reposition af robotarme og bortfald af taktil sans

4) Forlænget operationstid

Nyt udstyr og nye teknikker i kirurgi er under konstant udvikling hurtigt adopteret og ofte med minimal videnskabelig evidens. En væsentligt parameter ved kirurgi er naturligvis kirurgens evner. Randomiserede prospektive studier er vanskelige at gennemføre og hvornår skal randomisering finde sted? Når kirurgen har gennemført 200 indgreb af den ene (fx åben operation) og den anden slags (fx laproskopisk)? eller skal antallet være 500?

Bias

Randomisering ved introduktion af ny operationsteknik er endvidere forbundet med en ikke ubetydelig bias, der favoriserer en veletableret behandlingsteknik (fx åben teknik) i erfarne hænder. Randomiserede undersøgelser nåede ikke at blive gennemført inden laparoskopisk nefrektomi blev den dominerende teknik. Vi finder det vanskeligt, at foretage randomiserede studier på området. Eksempelvis har robotteknologien overtaget pladsen for såvel åben, som konventionel laparoskopisk teknik for de fleste indgreb på urologisk afd. Herlev Hospital. Man vil ikke her være i stand til at gennemføre randomiserede studier, da der allerede nu er mindre rutine i åben teknik, og der uddannes læger, som opererer robotassisteret uden at have åben erfaring.

Inden for det urologiske speciale er det dokumenteret, at anvendelse af robotkirurgi til radikal prostatektomi signifikant reducerer indlæggelsestiden, varigheden af postoperativ kateterbehandling, forekomst af anastomose strikturer samt blødning (1,2). Det er endvidere vist, at indlæringskurven til Robot Assisteret Radikal Prostatektomi (RARP) er signifikant kortere i forhold til konventionel åben og laparoskopisk operation. Operationstiden er ikke signifikant længere end ved konventionel laparoskopi. Det skal endvidere understreges at der IKKE er behov for reposition af robotarmene i forbindelse med indgrebet (3). Der er i Danmark ikke længere et tilbud om laparoskopisk radikal prostatektomi, RARP skal således sammenlignes med åben prostatektomi.

Mindre blødning

Flere studier som sammenligner radikal cystektomi (åben og robotassisteret), inkl. et prospektivt randomiseret studie, finder, at de onkologiske resultater er ligeværdige og at der er en signifikant reduktion i tidlig postoperativ morbiditet og komplikationer ved robotassisteret cystektomi (4, 5). På urologisk afdeling Herlev Hospital er foretaget over 200 robotassisterede radikale cystektomier (RARC) med intracorporal urinafledning siden 2009, og man finder sammenholdt med åben kirurgi sammenlignelige onkologiske resultater, signifikant mindre blødning (mediant 250ml) samt operationstider sammenlignelige med tidligere åben kirurgi inden for egen institution. Heller ikke ved dette indgreb er der behov for reposition af robotarmene. Der er ikke i Danmark et tilbud om laparoskopisk radikal cystektomi. RARC skal således sammenlignes med åben radikal cystektomi.

Vi finder ikke, at vanskeligheder med at foretage relevante studier, skal forhindre evaluering af ny teknologi, men opfordrer til at gennemføre kontinuerlige prospektive studier således at kvaliteten og evidensen sikres.