Rwanda - eller hvor som helst

Dette nummer af Ugeskriftet er helliget temaet sundhed og voldelige konflikter. Hvad er sammenhængen mellem disse to ting, og hvilken rolle kan læger spille for at løse de problemer, der udspringer heraf.

Ifølge The Global Burden of Disease Study [1] vil krig være blandt de tyve hyppigste dødsårsager i 2020. Altså noget, som mange læger vil komme i forbindelse med. Krig og andre voldelige konflikter betyder en nedgang i befolkningens generelle sundhedstilstand grundet en lang række forskellige årsags- og virkningssammenhænge. Derfor spiller læger og andet sundhedspersonale en betydelig rolle i, hvor store følgevirkningerne af voldelige konflikter bliver for hele befolkningsgrupper, og vi har alle mulighed for at bidrage - hvad enten vi sidder i Darfur, Danmark - eller i Rwanda, som vi vil beskæftige os med i det følgende. Et land, der stadig den dag i dag er præget af 100 dages voldsudgydelser og af de forhold, som gjorde et af dette århundredes mest brutale folkemord muligt.

I 2009 var det 15 år siden, folkemordet i Rwanda fandt sted. Mellem april og juli 1994 mistede omkring 800.000 rwandere livet som en direkte konsekvens af folkemordet. Befolkningsgruppen tutsier var den primære målgruppe, særligt de veluddannede. Men også kvinder, ældre og børn blev systematisk nedslagtet med køller, spyd eller macheter, og forud for drabene blev ofrene ofte udsat for tortur og voldtægt. Hundrede tusinder af børn mistede livet, blev forældreløse eller adskilt fra deres forældre.

De sundhedsmæssige konsekvenser for Rwandas indbyggere har været katastrofale. Før folkemordet var Rwanda mht. sundhedsmæssige indikatorer et af de mere velfungerende lande i Østafrika. Folkemordet medførte en generel tilbagegang på en række områder, som alle påvirkede folkesundheden. Dette gælder spædbørnsdødelighed, forekomsten af hiv/aids, fejlernæring, antallet af forældreløse og ikke mindst den psykiske tilstand hos Rwandas børn og unge [2].

Næsten alle Rwandas børn oplevede voldsomt traumatiserende begivenheder under konflikten, og kun få af de overlevende kom igennem den uden psykiske men. På trods af posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD)-symptomer hos størstedelen af de overlevende børn (i de få undersøgelser, der er lavet, har man fundet kriterierne for PTSD opfyldt hos ca. 80% [3]) har indsatsen fra både nationale og udenlandske hjælpeorganisationer generelt været uorganiseret og desuden også meget sparsomt dokumenteret og evalueret. Tillige er størstedelen af de traumatiserede børn (to tredjedele af de adspurgte børn i en tiårsopfølgning [4]) aldrig blevet omfattet af nogen form for intervention.

Er det overhovedet muligt at gøre noget? For os som sundhedspersonale er det især relevant at se på de muligheder, vi har for at mindske de sundhedsmæssige konsekvenser af voldelige konflikter. Her er især tre områder essentielle, nemlig årsagerne til voldelige konflikter, dokumentation af de sundhedsmæssige konsekvenser, og den mulige rolle for sundhedspersonale før, under og efter konflikterne.

Når man ser på voldelige konflikter, er det sjældent, at man kan pege på én faktor, som alene er årsag til udbruddet af en konflikt - selvom det nogle gange fremstilles sådan. Ofte er der én eller flere bagvedliggende grunde, der måske ikke er direkte synlige i konflikten, men dog ikke mindre betydelige. I Rwanda er den hyppigst fremførte årsag til folkemordet den etnisk-kulturelle konflikt mellem hutuer og tutsier med rødder tilbage til kolonitiden. Begivenhederne i 1994 var dog så velorganiserede, at der på ingen måde blot kan være tale om et pludseligt udbrud af brutalitet på baggrund af nedskydningen af daværende præsident Habyarimanas fly, hvilket er blevet den officielle forklaring på startskuddet til folkemordet. Langvarig marginalisering af og propaganda mod tutsier udgjorde reelle årsager.

Især havde 1980'ernes økonomiske krise og den øgede kamp om resurser samt tiltagende klasseforskelle - og hermed også forskelle i sundhedstilstanden - været medvirkende til at øge hadet mod den herskende klasse, tutsierne [5]. Således er Rwanda et godt eksempel på, hvordan en tilsyneladende rent etnisk konflikt har andre bagvedliggende årsager, som det faktisk er muligt at påvirke, f.eks. ved at sikre befolkningen fri og lige adgang til uddannelse og sundhed.

Når det kommer til dokumentation af de psykiske konsekvenser for børn under krige og folkemord ses de generelt dårligt belyst, hvilket ikke mindst er gældende for folkemordet i Rwanda. Inden for et område, der i fremtidsperspektiv er så essentielt som indsatsen over for PTSD-ramte børn, kan antallet af publicerede artikler tælles på én hånd. Set i betragtning af dimensionerne af folkemordet og ikke mindst størrelsen af den traumatiserede gruppe, har det været både overraskende og skuffende for os at opdage, hvor lidt fokus de har fået i den medicinske litteratur - og dette er desværre langtfra enestående for Rwanda. Dette er et område, hvor der virkelig er behov for at indsamle mere viden.

Da uhyrlighederne i Rwanda desværre langtfra er det første og næppe heller det sidste større folkedrab verden har set, ville et systematiske og tværfagligt arbejde på området kunne føre til tilvejebringelse og samling af viden, der ellers går tabt for eftertiden. Dette ville give et samlet overblik og skabe mulighed for at få lavet en oversigt over, hvordan man kan systematisere interventionen og dermed mindske sundhedskonsekvenserne ved folkemord i fremtiden.

Sundhedspersonalets rolle under konflikter er ofte et springende punkt, ikke mindst fordi intellektuelle og hermed også uddannet sundhedspersonale ikke sjældent er blandt ofrene i konflikten, som vi har set det med eksemplet i Rwanda. Selv før konflikten i Rwanda var antallet af sundhedsprofessionelle pr. indbygger meget lavt set med vestlige øjne. Før folkemordet i Rwanda var der f.eks. kun to psykiatere i hele landet - efter folkemordet var antallet halveret til en. I Rwandas tilfælde har man forsøgt at løse dette problem med uddannelse af paraprofessionelle, men såvel udvælgelsen som uddannelsen og brugen af dem har i høj grad været tilfældig [2].

Endvidere er deres rolle, i dette tilfælde efter folkemordet, både dårligt defineret og dokumenteret, hvilket er et generelt problem for sundhedsprofessionelle i konfliktsituationer. Hvordan møder man en traumatiseret befolkning ligeværdigt, når de har været udsat for overgreb, man end ikke kan forestille sig omfanget af? Hvor meget kan og skal man dokumentere over for omverdenen, når det i en stadig ustabil politisk situation muligt kan føre til begrænsninger i adgangen til at yde hjælp? Kan man i de sværest tilgængelige områder benytte militærets hjælp til at nå frem? Spørgsmålene er mange, og svarene er igen kun opnåelige gennem dokumentation og tværfaglig debat på området.

2009 var 15-året for konflikten i Rwanda, og vi har brugt året på tilbageblik. 2010 starter med en konference i København om netop de emner, vi er kommet ind på her.

Lad os derfor gøre 2010 til året, hvor vi i stedet ser fremad mod en tid, hvor læger og andet sundhedsper sonale er en vigtig resurse i kampen for at mindske de sundhedsmæssige konsekvenser af voldelige konflikter, uanset hvor på kloden vi befinder os. Det kunne være i Rwanda eller hvor som helst.