Skip to main content

Speciale i akutmedicin - er behovet der?

Klinikchef Peter Bisgaard Stæhr, Akut Modtage Afdeling (AMA), Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt, E-mail: pede@dadlnet.dk

1. okt. 2010
6 min.

Interessekonflikter: Ingen

Den danske sygehusstruktur gennemgår i disse år store ændringer. Mange mindre enheder skal blive til færre store, og centralt i de kommende store sygehuse står fælles akutmodtagelsen (FAM). FAM skal sikre hensigtsmæssig modtagelse, initial behandling, visitation og - i vid udstrækning - også færdigbehandling af det meget store patientflow, som skal håndteres. Ydermere vil FAM i fremtiden være uddannelsessted for de fleste yngre læger. Det er derfor bydende nødvendigt, at disse enheder har en fast døgndækkende speciallægedækning, der kan sikre optimal kvalitet, drift og uddannelse. Problemet er bare hvilke speciallæger der skal passe FAM. Og kan speciallægedækningen i FAM varetages af kolleger inden for den nuværende vifte af specialer, eller er der baggrund for at oprette et nyt speciale i akutmedicin?

I Kolding har vi nu igennem to år haft en FAM, benævnt Akut Modtage Afdeling (AMA). Her modtages patienter inden for specialerne medicin (inkl. en del kardiologiske patienter), organkirurgi, ortopædkirurgi og karkirurgi. Baseret på vore erfaringer er svaret helt klart, at »ja«, vi har brug for en selvstændig, fagligt bredt funderet og akutorienteret speciallægeuddannelse - en akutmediciner - hvis FAM skal fungere, og fordelene ved disse enheder skal udmøntes til fulde.

Med den nye sygehusstruktur sættes der fokus på en øget kvalitet i det akutte arbejde. Men modtagelse af akutte patienter har - desværre - hidtil været et lavstatusområde. Det er besværligt og tidskrævende, og så er det umuligt at planlægge, hvilket er problematisk, når man som vagthavende samtidig skal passe afdelingens dårlige patienter, svare telefonopkald, passe dagfunktioner inkl. stuegang osv. Omvendt er en ordentlig initial vurdering, behandling og planlægning af vital betydning for det enkelte patientforløb. Gevinsten ved øget fokus på det akutte område er derfor potentielt meget stor. Det gælder også i uddannelsesmæssig sammenhæng, hvor især de nye klinisk basisuddannelse-forløb er under beskydning, væsentligst pga. manglende faglig bredde. Et ophold i FAM er i realiteten en løsning på dette problem. Det kræver bare en betydelig større grad af supervision, end vi tidligere har været vant til, da de unge kolleger skal håndtere en langt større faglig bredde i en FAM, end de skulle i tidligere tiders turnus.

speciallægen i akutmodtagelsen

Konkret foreslås opgaverne for en akutmedicinsk speciallæge derfor at være:

  • Sikre visitation og triage i akutmodtagelsen og deltage i modtagelse og den initiale behandling af især de dårligste patienter. Uddannelsen skal gøre den akutmedicinske speciallæge i stand til at håndtere en bred vifte af akutte medicinske tilstande og at kunne erkende, når bistand fra de øvrige specialer er påkrævet. Perikardiocentese (fraset hyperakut), anlæggelse af centralt venekateter, nødtorakotomi og lignende, som var en del af tidligere curriculae for akutmedicineren, er hentet fra amerikanske hospitaler, hvor man er vant til et betydeligt mere traumepræget patientklientel, og er næppe relevante kompetencer i en dansk kontekst.

  • Stabilisering og resuscitation af kirurgiske patienter. Kirurgiske patienter skal vurderes af kirurger, da det er dem, der skal afgøre evt. operationsindikation. Akutmedicinerens opgave er her: 1) at sikre vitale funktioner og 2) at kunne erkende akutte kirurgiske tilstande, mhp. omgående vurdering ved en kirurg.

  • Supervision af de mange yngre læger, der kommer til at fungere i FAM. De yngre læger skal fungere selvstændigt, men med mulighed for omgående assistance og vurdering.

Det er utroligt vigtigt at slå fast, at den akutmedicinske speciallæge ikke skal erstatte de øvrige medicinske specialers akutfunktion. De relevante specialer skal naturligvis tilkaldes, så snart en given sygdomstilstand afviger fra det almindelige, eller ikke retter sig på konventionel behandling. De forskellige akutfunktioner skal fungere komplementært. Ved at uddanne specialister med særlige kompetencer inden for det akutte område, opnår vi imidlertid at få maksimal kvalitet og uddannelsesværdi ud af de akutte situationer, samt at visitation og flow i akutmodtagelsen optimeres. FAM bliver herudover et ideelt uddannelsessted for yngre læger i common trunk-delen af hoveduddannelsen, således at nye speciallæger »opfostres« med FAM-konceptet.

Man kan spørge: Jamen, hvorfor har vi lige pludselig brug for en akut-mediciner, når vi nu har kunnet klare os uden i mange Herrens år? Tja, svaret er nok, at vi altid har haft brug for akutmedicineren! Akut behandling, visitation og hurtige udskrivelser (for at frigøre sengepladser!) med samtidig supervision af og assistance til yngre kolleger i vagten har altid været en fortravlet (og hyppigt nyoprykket) bagvagts lod, og resultatet har langtfra altid været optimalt. Det nye er, at vi ikke længere er tilfredse med denne situation, vi vil have ordentlig kvalitet i akutbehandlingen og ordentlig uddannelse af vore yngre kolleger. En akutmedicinsk speciallæge er et fremragende redskab til at nå dette mål.

Alternativer til speciale

En mulighed er, at speciallæger fra de nuværende specialer varetager FAM, men ansættelsesmæssigt udgår fra deres egen specialafdeling. Denne løsning har vi i et vist omfang afprøvet i Kolding med begrænset succes. For det første er de nuværende speciallæger, forståeligt nok, ikke nødvendigvis interesserede i den nye arbejdsform, og mange har ikke megen erfaring med patienter uden for deres eget speciale. For det andet har de ikke tid! De har rigeligt at gøre med at passe patienterne på stamafdelingerne og de mange ambulatorier. For os i Kolding har det betydet, at vi hovedsageligt ser mellem- og bagvagter i FAM. Disse kolleger leverer et fremragende stykke arbejde, men det bringer ikke for alvor speciallægen i spil hos den akutte patient.

En anden løsning er, at speciallæger inden for forskellige af de nuværende specialer videreuddannes i to år til et fagområde i akut medicin, som det nu sker i bl.a. Region Midt. Dette vil være en midlertidig, men næppe varig, løsning. Det tager 5-10 år at opnå anerkendelse som speciallæge. Det er næppe realistisk at et større antal kolleger ønsker at »forlade« deres speciale og videreuddanne sig i yderligere to år for så at hellige sig en meget bredere patientgruppe. Man risikerer herudover at dræne en betydelig del af bestanden af speciallæger, hvis disse konverterer til fagområdet akutmedicin, hvilket synes at være uhensigtsmæssigt, da de allerede nu er en mangelvare.

En tredje mulighed er, at speciallæger inden for de nuværende specialer ansættes i FAM og har døgndækkende vagt her - »speciallægen i front«. Dette er en meget dyr løsning. En speciallæge i en døgnvagt »koster« 2-3 dagarbejdsdage, og det vil derfor kræve en betydelig øgning i antallet af speciallæger, hvis såvel døgndækket vagt som de mange dagfunktioner skal kunne dækkes. Herudover vil det nok også kræve speciallæger fra flere forskellige medicinske specialer i vagt samtidig, såfremt hver enkelt patient skal ses akut af en speciallæge inden for netop den sygdomskategori, som vedkommende tilhører, hvilket må væ re en omkostningstung løsning.

Akutmedicin som speciale

Vi er i færd med at se det akutte patientforløb i et helt nyt lys. Udredningsforløb og initialbehandling kan gøres betydeligt mere effektivt, og uddannelsespotentialet kan udmøntes i langt højere grad, hvis vi uddanner kolleger med fokus på det akutte forløb. Vi har oplevet en betydelig interesse fra yngre læger for at uddanne sig inden for dette område, og de yngre kolleger har en yderst fornuftig tilgang til det mulige nye speciale. De ved godt, at akutmedicin ikke, som det fremhæves i flere nylige debatindlæg, er en traumatologisk uddannelse, men derimod i realiteten er den akutte pendant til almenmedicineren! Dvs. et speciale, der tiltrækker kolleger, der har samme brede faglige interesse som vore almenmedicinske kolleger, men som foretrækker den mere akutte del af klientellet og ønsker at arbejde med det diagnostiske armamentarium, som et sygehus nu engang tilbyder. Vi er derfor ikke et sekund i tvivl om, at der vil være god søgning til et sådant speciale.