Tardivt respons eller miraklernes tid

Interessekonflikter: ingen

Her beskrives et usædvanligt forløb af prostatacancer. Nu 98-årig mandlig patient, der gennem 15 år har haft tiltagende gener med imperativ vandladning, fik prostataoperation (TURP) i 2001, 2007 og 2009. Ved operationen i 2007 fandtes adenokarcinom med Gleasonscore 7 og koncentration af prostataspecifikt antigen (PSA) på 32 ng/ml. Da denne koncentration steg til 68 ng/ml i november 2010, og vandladningsgenerne var store, valgtes at kombinere en mindre afløbsoperation (TUIP) med orkiektomi. Mod forventning steg PSA-koncentrationen til 340 ng/ml 3 mdr. efter kastration. S-testosteron-koncentationen var under 0,4 nmol/l som forventet ved kastration. Antiandrogenbehandling i stigende doser blev derpå forsøgt; først faldt PSA-niveauet lidt til 302 ng/ml, men steg så til 965 ng/ml, hvorfor der skiftedes til østrogeninjektioner, men da PSA-niveauet i august 2011 steg til 1.374 ng/ml, stoppedes behandlingen, og patienten overgik til terminal palliativ behandling.

Patienten var åndeligt velbevaret, men meget plaget af smerter, primært i ryggen. Han var i stigende doser morfin og fentanyl. Ved overgang til terminal pleje kunne han ikke længere gå, fik kørestol og sattes op med puder, hospitalsseng m.m. Der fandtes lavt D-vitamin-niveau: 16 nmol/l (reference: 50-200 nmol/l) og moderat forhøjet niveau af basisk fosfatase. Efter opstart af D-vitamin 70 mikrogram dgl. normaliseredes basisk fosfatase-niveauet, og knoglesmerterne forsvandt, så fentanyl og morfin kunne udtrappes. Træning kunne optages i hjemmet, så patienten nu kan gå forsigtigt rundt i hjemmet, og ægtesengen genindtages.

Overraskende faldt PSA-niveauet også til 70 ng/ml.

Fra urologisk side opfattes dette som tardivt respons på kastration, at effekten først indtræder efter halvandet år. Shakespeare siger ganske vist, at miracles are past, men I.P. Jacobsen tilføjer forsigtigt: Vel sker der ikke Mirakler, men de kunne ske.

Patientens kliniske bedring kan tilskrives, at den mangeårige osteomalaci var tolket som spinalstenose eller knoglespredning, men efter D-vitamin-indgift blev dette helbredt.

D-vitamin tilskrives for tiden mange strålende egenskaber; vi vil ikke her postulere kræftterapeutisk effekt, men i al fald klinisk effekt. Vi synes, at dette usædvanlige forløb skulle fortælles: All is well that ends well.

> Svar:

Peter Iversen, Frederik B. Thomsen, Kasper Drimer Berg, Urologisk Forskningsenhed, Urologisk afdeling D, Rigshospitalet. E-mail: peter.iversen@regionh.dk

Interessekonflikter: ingen

Brun et al refererer et påfaldende og uventet forløb af endokrin behandling for prostatacancer hos en patient i ganske moden alder.

Støttet af litteraturen tror vi ikke meget på, at forløbet kan forklares som en (meget) sent indsættende effekt af kirurgisk kastration.

Et markant withdrawal response er en mere sandsynlig forklaring - og withdrawal response med endog dramatisk klinisk bedring og fald i PSA-niveauet er beskrevet efter seponering af ikke blot antiandrogener, men også østrogener (1, 2). Om end spekulativt kan det derfor tænkes, at patientens androgenreceptorer har været stimuleret af måske både antiandrogener og østrogen, og at sygdommen således har reageret positivt på seponering af disse farmaka. Det tidsmæssige forløb fra ophør med østrogen i august 2011 frem til indgift af D-vitamin og klinisk såvel som PSA-respons er ikke klart angivet, men da man har anvendt et parenteralt østrogenpræparat med depotvirkning, kan et eventuelt withdrawal response være indtruffet relativt sent.

D-vitamin har en antiprostatacancereffekt på flere cancercellelinjer in vitro såvel som i dyremodeller. Virkningsmekanismerne og den kliniske betydning af D-vitamin både i prævention og behandling er dog stadig uklar og med mange confounders (3, 4). En effekt hos den refererede patient kan naturligvis ikke udelukkes, ligesom en gunstig virkning på allerede bestående osteoporose/osteomalaci kan have været smertestillende.

Det markante fald i PSA-niveau gør dog, at vi tror mest på withdrawal-hypotesen.

Prostatacancer er en fascinerende sygdom med meget forskellige og ofte uforudsigelige forløb, og den aktuelle patient er endnu en til en meget lang liste.