Urogynækologiske net (mesh): »The biggest health scandal since Thalidomide«?

Under overskriften »The biggest health scandal since Thalidomide« er debatten om brug af kirurgiske syntetiske net (mesh) til behandling af genital prolaps (POP) og urininkontinens hos kvinder blusset op i dele af den engelsksprogede verden. Årsagen er dels et aktuelt patientdødsfald, dels og nok så meget publikation af to store, robuste undersøgelser i The Lancet (20. december 2016). Det ene er en followup på meshoperationer i Skotland i perioden 1997-2016, dvs. 13.133 meshprocedurer for urininkontinens og 1.279 for POP. Det andet (PROSPECT) er det første store randomiserede, kontrollerede højkvalitetsstudie af transvaginal mesh til behandling af POP (n = 1.352). Her var konklusionen klar: Der kunne ikke dokumenteres nogen effekt i gruppen, der fik et net, hvorimod komplikationshyppigheden var højere end hos dem, der ikke fik net.

Allerede i 2008 og gentaget i 2011 advarede FDA om brug af mesh til urogynækologiske operationer. I 2015 fulgte EU-myndighederne efter og udsendte SCENIHR-rapporten, hvor det konkluderes, at transvaginal mesh (syntetiske og biologiske materialer) kun burde overvejes i komplekse tilfælde (specielt recidiv efter primær kirurgisk behandling).

I marts 2017 i kølvandet på den skotske undersøgelse udsendte de skotske myndigheder så en rapport, hvor man bl.a. konkluderede, at den foreliggende evidens ikke viste nogen gevinst ved transvaginale mesh (polypropylen eller biologiske net) sammenlignet med native tissue ved behandling af POP. Transvaginale meshprocedurer må derfor ikke tilbydes rutinemæssigt. Derudover understregedes det, at såfremt en kvinde med urininkontinens skal tilbydes operativ behandling med en meshslynge, rekommanderes tension free vaginal tape (TVT). Transobturatorteknikkerne (TVT-O og TOT) anbefales altså ikke – med henvisning til den højere reoperationsrate og risiko for kroniske smerter ved brug af disse slynger. På lignende vis har The National Institute of Health and Care Excellence (NICE) i England (15. december 2017) rekommanderet, at transvaginal mesh til behandling af POP kun bør anvendes i videnskabelige forsøg. De newzealandske myndigheder har meddelt, at de ønsker helt at fjerne syntetiske mesh til såvel behandling af genitalprolaps som urininkontinens fra den 4. januar 2018, og de australske myndigheder ønsker at fjerne visse produkter (single incision mini slings til behandling af urininkontinens og transvaginale mesh til behandling af POP).

Det er glædeligt, at internationale myndigheder nu aktivt begynder at reagere, men det er tankevækkende, at det sker mere end ti år efter, at disse produkter blev lanceret og dissemineret uden kliniske data for effekt og sikkerhed.

I Danmark orienterede Sundhedsstyrelsen (SST) allerede i 2012 om disse meshprodukter og iværksatte en række initiativer herunder en national opfølgning af alle patienter, der var opereret med syntetisk POP-mesh. SST har desuden understreget kravet om, at nye metoder skal vurderes i protokolleret forløb, før de indføres i klinikken, selvom der foreligger CE-mærkning.

Senest (2017) har SST via specialeplanen klassificeret brug af POP-mesh (syntetisk) samt fjernelse af disse som en højt specialiseret funktion, der kun varetages på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling i Skejby og Herlev. Behandling af komplikationer i forbindelse med syntetisk mesh (slynger) til behandling af urininkontinens er ligeledes blevet kategoriseret som en højt specialiseret funktion.

Anvendelsen af POP-operationer med mesh (syntetisk og biologisk) i Danmark har været jævnt faldende, specielt hvad angår POP-mesh (som overalt i verden): I 2016 blev der udført 113 POP-mesh-operationer samt 957 mesh-slyngeoperationer for urininkontinens, heraf 382 (40%) med anvendelse af TVT-O/TOT.

Overvågningen af medicinsk udstyr (f.eks. mesh) foregår på to planer. Dels har fabrikanten pligt til at underrette Lægemiddelstyrelsen om enhver fejlfunktion eller svigt af udstyret. Dels har ansatte på sygehusene pligt til at indberette hændelser med medicinsk udstyr. Al erfaring viser desværre, at sådanne hændelser er svært underrapporterede. Årsagerne er mange bl.a. manglende viden om denne forpligtelse, men også manglende kendskab til lovtekstens ordlyd (kapitel 8 § 13) »enhver hændelse med medicinsk udstyr, der kan medføre en patients, en brugers eller en evt. tredjemands død, eller alvorlig forringelse af en patients, en brugers eller evt. tredjemands helbredstilstand«. »Alvorlig forringelse … helbredstilstand« er ikke veldefineret og kan ændre sig over tid fra det relativt enkle, ufarlige til det komplicerede, alvorlige. Holdningen fra myndighederne er, at tvivlstilfælde altid bør indrapporteres. Det er i den sammenhæng uhensigtsmæssigt, at man skal indrapportere hændelser til både Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Endvidere er det uhensigtsmæssigt, at patienter med komplikationer (hændelser) i forbindelse med brug af medicinsk udstyr katalogiseres på basis af et nyoprettet patientnummer i stedet for cpr.-nr. Det giver anledning til forvirring, når man modtager patienter fra andre afdelinger: Det er vanskeligt at tjekke, om komplikationer allerede er indrapporteret, og hvis der senere optræder nye komplikationer.

Området vedr. medicinsk udstyr har fået betydeligt større bevågenhed bl.a. via det af Lægemiddelstyrelsen oprettede Udvalg for Medicinsk Udstyr i 2013, hvor interessenter herunder fabrikanter af medicinsk udstyr deltager.

På nuværende tidspunkt er der næppe brug for flere stramninger i Danmark mht. brug af syntetiske mesh i urogynækologien. Man kan dog undre sig over, at mange afdelinger fortsat foretrækker de transobturatoriske slynger (TVT-O/TOT), navnlig da de skotske fund er i overensstemmelse med et stort dansk registerstudie publiceret i American Journal of Obstetrics and Gynecology (2016). Hvis jeg skal foreslå nogle ønsker til forbedring af det nuværende rapporteringssystem, vil det være: 1) At underrapportering af hændelser formindskes, 2) at myndighederne får klargjort, hvilke komplikationer der skal indrapporteres, 3) at indrapporteringen simplificeres (én myndighed) og baseres på cpr.-nr., og 4) at den årlige rapportering bliver simpel og let tilgængelig for de forskellige medicinske produkter.

Det er opmuntrende, at såvel de europæiske myndigheder som FDA nu har opklassificeret kirurgiske net til fareklasse 3, hvilket bl.a. betyder, at der fremover skal foreligge kliniske data, før disse produkter kan bringes på markedet.

Den danske kvalitetsdatabase (DugaBase), der indrapporterer resultater af kirurgisk behandling af urininkontinens og genitalprolaps, har hidtil fungeret utilstrækkeligt mht. komplikationsregistrering. Det er selvfølgelig dybt beklageligt, da det var et af hovedformålene med den. Styregruppen har af samme årsag i mere end et år arbejdet hårdt på at udvikle et nyt komplikationskoncept med inddragelse af Landspatientregistret for at opnå en bedre komplikationsregistrering. Dette nye system forventes lanceret i 2018.

Historien om syntetiske mesh til behandling af POP og urininkontinens er historien om lemfældig godkendelse (ækvivalensprincippet) af kirurgiske produkter uden kliniske data vedr. effektivitet og sikkerhed. Det er også historien om kirurger, som har tilladt sig selv at anvende disse produkter i strid med Helsinkideklarationen uden at anvende disse nye metoder i protokollerede forløb eller simple fase II-undersøgelser. Det er også historien om produkter, der først viser et klart mønster for effektivitet og komplikationsprofil 10-15 år efter ibrugtagning, og det er også historien om myndigheder, som har haltet langt bagefter producenterne, hvad angår fjernelse af disse produkter fra markedet. Man kan i den forbindelse undre sig over, at et stort dansk firma (Coloplast), som allerede har hensat 5,3 mia. kr. til erstatningssager, fortsat producerer den type mesh og markedsfører dem i forskellige lande.