Bornholms Hospital har i tre år forsøgt at styre efter "værdier" i stedet for aktivitet. Efter to svære år, er der sket noget, forlyder det. Nu gælder det hele landet, som ved årsskiftet forlod aktivitetsstyringen. Region Hovedstaden bruger bornholmske erfaringer i ny styringsmodel.
Bornholms Hospital har fået færre og kortere indlæggelser.
Den nyhed kunne Region Hovedstaden præsentere, da den i maj offentliggjorde den tredje og sidste evaluering af »Udviklingshospital Bornholm«, et forsøg over tre år, hvor Bornholms Hospital har været fri for den ofte udskældte aktivitetsstyring og i stedet har kunnet koncentrere sig fuldt ud om at gøre det bedste for patienterne. De færre indlæggelser er et resultat af det, skrev regionen i pressemeddelelsen med nyheden.
Men bortset fra det, er det så som så med de konkrete mærkbare effekter af forsøget. I de tre år, det har været undervejs, er flere af de mere konkrete projekter blevet opgivet, og det førte til, at det til sidst fik en drejning mod også at være et kulturændringsprojekt.
»Selvom afskaffelsen af aktivitetsstyringen har haft mest praktisk betydning for ledelsen, har det været med til at skubbe til en kulturudvikling hele vejen igennem systemet«, skriver regionen i pressemeddelelsen.
Den udvikling skal alle hospitaler igennem, for fra den 1. januar i år er aktivitetsstyringen afskaffet (se boks).
Jakob Kjellberg, der er professor i sundhedsøkonomi ved forsknings- og analyseinstituttet VIVE, har fulgt forsøget på Bornholm.
»Projektet har vist sig at være endnu mere fremsynet, end vi troede, da det blev sat i værk i 2016. For siden er hele styringsfilosofien i sundhedsvæsenet blevet ændret i den retning, som Bornholm blev underlagt i forsøget. Derfor er det sådan set et utroligt vigtigt projekt«, siger han.
For et år siden var tonen noget nedtrykt. I et interview med Ugeskrift for Læger om forsøget på Bornholms Hospital sagde Jakob Kjellberg, at der indtil videre ikke var meget positivt at sige om det, andet end at han ikke havde mistet håbet. Status var, at flere delprojekter var opgivet, og at det var svært, og alt i øvrigt gik trægt.
»Der er ikke kommet nye værdier på bordet endnu«, sagde han, der dengang ikke kunne pege på konkrete resultater efter to år.
Men nu, et år efter, er tallene, der viser et fald i indlæggelser, så kommet. Det er ifølge Jakob Kjellberg et tegn på, at der sker noget.
»Det viser, at der er ved at komme en ny måde at tænke på. Det har godt nok taget lang tid. Men der er kommet et nyt tankesæt, hvor det er lykkedes at lade være med at bruge senge i så høj grad, og man er begyndt at se lidt mere på tværs af afdelingerne, når man skal finde løsninger. Vi er ikke i mål, men efter et meget langt tilløb, er der noget, der gør, at man arbejder på en anden måde, og det understøtter tallene«.
Hvordan vil du beskrive det tankesæt?
»Det er at være meget mere opmærksom på, hvilke ydelser vi laver og hvorfor. Nu skal man på hospitalet f.eks. spørge, hvorfor har vi indlagt denne patient? Det gjorde man ikke tidligere, hvor sygehusene var meget målstyrede på udnyttelsesprocenten, da gjaldt det om at sørge for, at alle senge var fyldt op, at skanneren kørte hele tiden osv. Nu skal man ikke fylde en seng, hvis det ikke giver værdi for patienten«.
»Generelt har der i de senere år været en modningsproces mod, hvad den nye styring der skal erstatte aktivitetsstyringen, så egentlig er. Altså hvor sundhedsvæsenet ikke længere skal have fokus på aktivitet, men på nogle værdielementer, med en bindende rammestyring«, siger Jakob Kjellberg.
Den problemstilling optager ledende overlæge Finn Thomsen Nielsen, Medicinsk Afdeling, der har meget godt at sige om det at forlade aktivitetsstyringen. Det er mere det med at styre efter værdi, som han synes er svært at håndtere, ikke så meget i praksis som konsekvensen af det for den enkelte læge.
»Aktivitetsstyring førte nogle gange til, at patientforløbene blev mindre strømlinede, fordi man kunne vægte de arbejdsgange, der gav flest penge til afdelingen, frem for hvad der var bedst for patienten. For eksempel gav det flere penge, hvis en patient, der skulle til tre ambulatorier, gjorde det over tre dage i stedet for én. Det kunne også bedre betale sig at indlægge en patient end at give en ambulatorietid«.
Finn Thomsen Nielsen fortæller, at nu bliver ambulatorietiderne så vidt muligt samlet på én dag, og patienten, der f.eks. kommer ind efter kl. 21 henvist på mistanke om en venøs blodprop i benet, bliver nu ikke længere nødvendigvis indlagt, men kan tage hjem, efter at der er taget en blodprøve, og får en ambulatorietid til næste dag.
»Det kan vi gøre uden at blive 'straffet' for det«, siger han. Endnu en konsekvens af det er, at en vane med at indlagte patienter af røntgenafdelingen bliver prioriteret foran de ambulante, er blevet brudt. Den ambulante patient er lige så vigtig som den indlagte.
Så det er godt. Men Finn Thomsen Nielsen har nogle reservationer over for konsekvenserne i forhold til organisationen.
»Det med at styre efter en mere uhåndgribelig værdi kan virke noget fluffy. Vi er så vant til at ting skal kunne måles og vejes. Vi mangler nogle definitioner på det nye. Hvordan bliver der respekt om det, når det ikke kan måles?«.
Han nævner eksemplet, når ambulatorietider konverteres til telefonkonsultationer.
»Det kan ikke ses på den traditionelle ambulatorieliste, hvor patienterne slettes. Men til gengæld vil en vaks sekretær hurtigt få fat i tre andre, der kan komme til. Det er fint, men det vil nu ikke fremgå, hvilken tid der er brugt på at afholde konsultationen telefonisk. Selvom både patient og læge er tilfredse med den fleksible konsultation, vil den enkelte læge blive tidsmæssigt 'straffet'. Det var enklere i gamle dage, hvor vi blev målt på antal indlæggelser, antal ambulatorietider, osv.«.
På Finn Thomsen Nielsens afdeling er der faktisk en læge, endokrinolog Baiba Hedegaard Hansen, der ifølge ham »i den grad har taget til sig at konvertere til telefonkonsultationer, og hvis jeg kigger på antallet af fremmøder i ambulatoriet, ser hun faktisk en smule ineffektiv ud. Hun har ikke så mange patienter, der møder op. Men jeg skal da lige love for, at hun håndterer mange konsultationer. Så reelt er hun en særdeles aktiv læge på afdelingen«.
Baiba Hedegaard Hansen har ikke følt, at »Udviklingssygehus Bornholm« havde direkte indflydelse på hendes arbejde, i hvert fald ikke i starten, fortæller hun.
»I de første par år forekom det mig at være meget luftigt. Jeg kunne ikke se, at noget egentlig skete. Men så synes jeg faktisk, at det begyndte at bære frugt. Der er kommet konkrete resultater. Vi har færre indlæggelser og har sjældent overbelægning«.
Selv har Baiba Hedegaard Hansen konverteret et større antal ambulatorietider fra fysisk fremmøde til telefonkonsultationer.
»Det første møde med patienten er altid fysisk, og her sætter vi undersøgelser mv. i gang. Men hvis det næste handler om at få resultater af undersøgelser, så behøver de ikke at møde frem. Men det er vigtigt, at vi gør det sådan, som patienten selv ønsker det. Erhvervsaktive personer vil f.eks. gerne være fri for at møde op til en ambulatorietid om formiddagen og vil gerne ringes op. Andre foretrækker at få et brev. Det er vigtigt, at vi spørger, hvad patienten vil, ellers bliver telefonkonsultationen blot en automatik«, siger hun.
I dag har Baiba Hedegaard Hansen flere telefonkonsultationer om ugen end fysiske fremmøder. Telefonkonsultationer tager også tid, måske skal hun ringe flere gange, før hun får fat i patienten. For at minimere det har afdelingen fået en telefon, der viser et nummer, i stedet for den telefon, afdelingen tidligere havde, som viske »ukendt nummer«. Den tager man ofte ikke.
Andre læger har ikke oplevet nogen ændringer.
Overlæge Lotte Clevin, der er gynækolog på den fælleskirurgiske afdeling, som ud over gynækologi har mave-tarm-kirurgi og ortopædkirurgiske operationer, siger:
»Jeg synes ikke, at vi her på Kirurgisk Afdeling har mærket nogen ændringer eller været særligt involverede i forsøget. Vores patientgrupper er måske heller ikke dem, der kan gøres noget mere værdibaseret for – vi har ikke så mange patienter med kroniske lidelser«.
Ifølge Lotte Clevin har informationen til lægegruppen på Kirurgisk Afdeling været sparsom. Flere informationsmøder har været lagt kl. 14, »hvor vi ikke har tid«, siger hun og fortsætter.
»Det er svært for mig at gennemskue, hvad forskellene er på det ene og det andet økonomistyringssystem. Jeg mærker ikke nogen ændring i min dagligdag, når jeg skal kode diagnoserne foregår det stadig i DRG-systemet. Det skulle vi fortsætte med, for at der kunne være et sammenligningsgrundlag. Så vores arbejde er lige så DRG-styret, som det plejer at være. Der er ingen ændringer i arbejdsgangen, og jeg har ikke oplevet, at nogen har gjort tingene anderledes. Så måske ligger forskellen et sted længere oppe i systemet eller i regnskabsafdelingen«, siger Lotte Clevin.
Forsøget på Bornholm er nu med til at lægge sporene i en ny styringsmodel i Region Hovedstaden. Selv om det blot er få procent af sundhedsvæsenets budgetter, der var aktivitetsstyret, giver det for Region Hovedstaden anledning til at formulere en model for værdibaseret styring af sundhedsvæsenet.
Formand for Sundhedsudvalget i Region Hovedstaden, Karin Friis Bach, slår fast, at erfaringerne fra Bornholms Hospital som udviklingshospital kan bruges. »Bornholm har rykket sig«, fastslår hun.
»Tænkningen omkring DRG har været masseret ind i hele systemet i de seneste ti år. Men nu skal vi lave det, der giver mening ud fra patientens synsvinkel. Det er lige meget, hvor meget aktivitet man har, man får sit budget, uanset hvad«.
Karin Friis Bach er formand for et udvalg, der under regionsrådet har udarbejdet et forslag til den nye styringsmodel, »Model for værdibaseret styring af sundhedsvæsenet i Region Hovedstaden«, som nu er i høring. Den består af en politisk vision, som er, at patientens situation skal styre forløbet, og at der skal være høj faglig kvalitet samt nogle pejlemærker.
»En af erfaringerne fra Bornholm er, at det er nødvendigt med en tydelig politisk vision. Derfor har vi sat nogle politiske pejlemærker, såsom patientoplevet kvalitet, den faglige kvalitet – både læge- og sygeplejefaglig – og så skal det være økonomisk bæredygtigt, dvs at vi skal have et øje for, hvordan vi bruger vores ressourcer på bedste måde, så det kommer flest muligt patienter til gavn«, siger Karin Friis Bach.
Tidligere har der været 21 regionale driftsmål. Men de skal ned på et par stykker, siger hun.
»Vi har stadig datadrevet ledelse, men de administrative og faglige ledelser må selv bestemme, det skal vi politikere ikke blande os i. I det hele taget lægger vi meget vægt på en øget tillid til ledelserne i forslaget. Vi lægger mere ud lokalt, så der bliver mindre politisk detailstyring. Erfaringerne fra Bornholm viser, at det kan lade sig gøre at ændre kulturen. Hvis de gør tingene smartere og nemmere, og de på den måde sparer nogle ressourcer, kan de penge blive på hospitalet. Det skulle være den økonomisk gulerod«.
Faktaboks
