Behandling af invasiv blærecancer

I Danmark registreres der årligt 1.600-1.700 nye tilfælde af blæretumor. Den hyppigste enkeltårsag er cigaretrygning; erhverv eller udsættelse for blærekarcinogener er også risikofaktorer. Det sidste kan resultere i, at cancersygdommen rubriceres som en arbejdsskade.

Debutsymptomet er i 80% af tilfældene makroskopisk hæmaturi ofte i kombination med cystitissymptomer eller irritative blæregener. Halvdelen af de nydiagnosticerede tumorer er benigne (Ta-tumorer), heraf vil halvdelen være helbredt efter første behandling. Den anden halvdel er maligne, heraf er halvdelen bindevævsinvasive (T1-tumorer), mens den anden halvdel er muskelinvasive (T2-T4-tumorer). Blæretumorer metastaserer til de regionale lymfeknuder, lever og lunger og forekommer med tiltagende hyppighed afhængigt af primærtumorens invasionsdybde. Mange patienter henvender sig sent til læge, og mange læger overser debutsymptomerne eller forveksler dem med blærebetændelse.

De invasive tumorer behandles bedst med radikal kirurgi i form af cystektomi og urinafledning. Det er dog kun muligt, hvis der ikke er metastaser. I Danmark med en befolkning på omkring 5,5 mio. burde 250 patienter årligt kunne tilbydes radikal cystektomi.

»Cystektomi i Danmark 2000-2005« [1] er en opgørelse baseret på oplysninger fra Landspatientregisteret og epikriser. Kun 180 patienter årligt blev opereret, hvilket tyder på, at nogle patienter med invasiv blærecancer kommer til udredning på et tidspunkt, hvor der ikke længere kan foretages radikal kirurgi pga. metastaser. Undersøgelsen viser ingen forskelle på de opererende afdelinger trods volumenforskelle. Den gennemsnitlige postoperative liggetid var tre uger, og hospitalsmortaliteten var 3,5%. 16% af patienterne blev reopereret. Forfatterne konkluderer, at der er behov for et tæt samarbejde mellem de involverede afdelinger i det sygehusregi, hvor indgrebet udføres. Det drejer sig om både det præ-, det per- og det postoperative forløb. Specielt i det postoperative forløb er det vigtigt, at der er en fast rutine mhp. væsketerapi, smertebehandling, forebyggelse af paralytisk ileus og seponering af kateter og dræn. Selv om radikal cystektomi ikke kan sammenlignes med radikal colonresektion, kan man lære af de tiltag, der er foretaget inden for dette område [2].

Inden for mange kirurgiske ekspertopråder anføres det, at højvolumenafdelinger »har bedre resultater end lavvolumenafdelinger«. Professor Donald G. Skinner , USC, anførte ved det amerikansk urologiske årsmøde i maj 2007, at den postoperative mortalitet på højvolumenafdelinger er omkring 0,7%, mens den på lavvolumenafdelinger er omkring 3,1%. Problemet er så: Hvad er højvolumen? Den eksisterende dokumentation i et britisk arbejde med 6.317 cystektomier i årene 1998-2003 viste ingen yderligere kvalitetsforbedring ved et volumen > 11 operationer om året pr. afdeling [3]. I et tilsvarende studie fra USA 1999-2001 med 1.302 cystektomier, fandt man, at det nødvendige kritiske volumen for at sikre optimal kvalitet var ti operationer om året [4]. En tilsvarende rekommandation fremgår af Sundhedsstyrelsens Kræftplan II, 2005. Af hensyn til forskning og udvikling forekommer det rimeligt, at udførelsen af de ca. 250 årlige operationer begrænses til højst fem centre.

Forfatterne til [1] skal takkes for deres indsats ved at fokusere på området. De er dog gået over åen efter vand ved at fremskaffe resultater via Landspatientregisteret i stedet for via de enkelte afdelinger. Man kan være enig i deres konklusion om, at der er behov for at intensivere et tværfagligt nationalt samarbejde. Dette kunne ske, ved at de involverede afdelinger evt. i samarbejde med Dansk Urologisk Selskab opretter en behandlingsdatabase, hvortil man kan foretage audit ved at indberette præ-, peri- og postoperative forhold, patologiforhold og evt. senkomplikationer. I øjeblikket fokuseres der meget på antallet af fjernede lymfeknuder og deres betydning for prognosen.

Brystcanceroperationer er siden 1997 blevet indberettet til Mastektomi-databasen (DBCG) [5] og dette har bl.a. sat fokus på »lymfeknuder fjernet« og »højvolumen«. Blærecanceroperationer burde vurderes tilsvarende.

Vi skal advokere for, at befolkningen, sundhedspersonalet og specielt lægerne fokuserer på, at patienter med hæmaturi og gentagne blærebetændelser henvises til udredning. Patienter med invasive blæretumorer skal henvises til kirurgisk terapi, fordi det er den mest effektive behandling, og som professor Skinner fastslog provokerende: »Dårlig kirurgi kan ikke reddes med stråle- eller kemoterapi«.

Korrespondance: Steen Walter, Urologisk Afdeling L, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail steenwalter@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen