Skip to main content

Billeddiagnostik i gigtbehandlingen

GENNEMBRUD - De seneste års store gennembrud i gigtbehandlingen hviler ikke kun på bedre lægemidler. Den nye behandlingsstrategi er kun mulig på grund af en anden revolution – nemlig i billeddiagnostikken.

Overlæge Mikkel Østergaard. (Privat foto)
Overlæge Mikkel Østergaard. (Privat foto)

Klaus Larsen, kll@dadl.dk

17. nov. 2017
6 min.

I rækken af artikler om lægevidenskabens gennembrud skrev vi for nylig om de nye lægemidler og behandlingsstrategier, som siden 1990 har revolutioneret reumatologien.

Men revolutionen i specialet går på to ben, og det andet ben er billeddiagnostikken.

”MR- og ultralydsskanning har gjort en vældig forskel for behandlingen af især de inflammatoriske ledlidelser”, fortæller professor og overlæge i reumatologi ved Rigshospitalet Glostrup, Mikkel Østergaard:

”Især gælder det for leddegigt, psoriasisgigt og aksial spondylartrit – dvs. rygsøjlegigt, der i sin fremskredne form også er kendt som Morbus Bechterew”.

Tidsfaktoren

”Tidligere var man ikke i stand til at se forandringerne i ryg og bækken, fordi de ikke er synlige klinisk, og fordi de røntgenbilleder, som var den eneste tilgængelige billeddiagnostiske metode, kan først se forandringerne, når de har stået på så længe, at der er ødelagte knogler, led og ryg.”

”Med røntgenbilleder kan man ikke se den betændelsesproces, som man gerne skulle behandle. Men det er vildt afgørende, at man på et tidligt tidspunkt finder ud af, hvad der er galt og er i stand til at følge processen, hvis man skal gøre noget ved det”, siger Mikkel Østergaard.

Det, man kan gøre, er som beskrevet tidligere i denne artikelserie, at behandle de svært syge med de nye, biologiske præparater, samt ikke mindst: sætte langt tidligere og mere aggressivt ind med behandlingen.

”Men forudsætningen for at kunne gøre det, er jo, at man får klarhed over og kan følge sygdommen på et tidligt tidspunkt”, siger Mikkel Østergaard.

Da vi pludselig kunne diagnosticere tidligere kunne vi undgå, at folk skulle vente i 7-10 år på en diagnose Overlæge i reumatologi, Mikkel Østergaard

Mens man både med røntgen – og ofte med det blotte, kliniske øje – kan se leddegigtens forandringer forholdsvist tidligt, var det helt umuligt at erkende rygsøjlegigten på et tidligt stadium.

”Før MR-skanningen – som er meget vigtig ved lidelser i ryg og bækkenled – gik der i gennemsnit 7-10 år, fra de første symptomer og til man kunne stille en diagnose. Det er altid godt at få en diagnose, så man ved, hvad man fejler. Men det er endnu bedre, hvis man kan gøre noget ved det”, siger Mikkel Østergaard.

De biologiske lægemidler, der for alvor vandt frem fra slutningen af 1990’erne, er nemlig ikke kun virksomme ved leddegigt, men også hos den inflammatoriske rygsøjlegigt.

”Og fordi man både kan diagnosticere den tidligere og tilbyde en behandling, har man fuldstændig kunnet ændre livet for den type patienter til det bedre”, siger Mikkel Østergaard.

Bechterew på vej ud

Gennembruddet skete, mens Mikkel Østergaard var ved at uddanne sig til speciallæge.

”Jeg arbejdede på en reumatologisk afdeling, og det var en meget stor oplevelse at se, at nu kunne vi pludselig hjælpe en stor gruppe patienter, som vi ikke tidligere kunne gøre noget for”.

Det var ingen sag at behandle patienter med Mb. Bechterew med det dengang nye Remicade, for hos dem var forandringerne så tydelige, at diagnosen længe havde været klar.

”De fik det bedre, fordi inflammationen forsvandt, men de ødelagte led kunne man jo ikke gøre noget ved”, siger Mikkel Østergaard.

”Men i løbet af 1990’erne, hvor jeg var ph.d.-studerende og post.doc., og op igennem 00’erne, fik vi gradvist bedre billeddiagnostiske metoder, så vi kunne stille diagnosen væsentligt tidligere og følge aktiviteten væsentligt mere detaljeret”.

Behandlingen med biologiske præparater virkede godt på de værst ramte patienter, - men det viste sig nu, at den også havde en god virkning hos patienter med mindre udtalte ødelæggelser.

MR-billede af bækken og nedre ryghvirvler. Betændelsen lyser op og er derfor nem at se. Foto: Mikkel Østergaard

”Og da vi pludselig kunne diagnosticere tidligere kunne vi undgå, at folk skulle vente i 7-10 år på en diagnose”.

Og fordi patienter med rygsøjlegigt i dag – takket være den tidlige diagnose – kommer langt tidligere i behandling, tør Mikkel Østergaard tro på, at man om nogle år vil se langt færre patienter med den mere eller mindre invaliderende Mb. Bechterew:

”Da der i 2009 kom nye retningslinjer for at opdage rygsøjlegigt, fik MR-skanning en central rolle, og med den tidligere diagnose kunne man sætte behandlingen ind langt tidligere og dermed undgå en masse lidelser og funktionsnedsættelser”, siger han.

”Kombinationen af bedre diagnostik og bedre behandling var et gennembrud. I dag bruges MR-skanning rutinemæssigt til at afklare, om en patient har rygsøjlegigt, og der er ingen andre metoder, der gør det tilnærmelsesvist så godt”.

Også leddegigt

Også for patienter med leddegigt fik den avancerede skanningsteknologi afgørende betydning.

Behandlingsstrategien ændrede sig: Hvor man tidligere ventede med den mere eller mindre effektive behandling, til leddene var ødelagte, blev der nu sat ind, så snart diagnosen var stillet.

”Både bedre behandlingsstrategier med konventionel medicin og de biologiske lægemidler var et kæmpe fremskridt”, siger Mikkel Østergaard.

”Men en væsentlig ting var også, at MR- og UL-skanning langt mere følsomt end røntgendiagnostik og lægens hænder kunne konstatere, om der er betændelse i leddene, og om der er sket skade på knogler. Er der betændelse, kan man indlede behandlingen, og med den nye billeddiagnostik kan man tilpasse behandlingen undervejs”.

Mikkel Østergaard fortæller, at ved leddegigt bruges ultralydsskanning langt mere i den daglige kliniske praksis end MR. Det skyldes, at UL kan udføres af reumatologen i ambulatoriet – hvad mange, især yngre reumatologer, har lært sig i de sidste 15 år.

”Ultralyd har været en revolution i daglig, reumatologisk praksis, fordi så mange reumatologer har lært det og bruger megen tid på at efteruddanne sig i det og derved kan levere en bedre undersøgelse af patienter med betændelsesgigt”, siger han.

”Ultralyd er så at sige blevet en forlængelse af reumatologens fingre, og det har været et kæmpe spring fremad i den kliniske dagligdag. I stedet for at henvise til radiologerne og få svar om en måned, kan man lave undersøgelsen på stedet, mens man sidder med folk, og umiddelbart iværksætte den behandling, der skal til.

Slidgigt – bedre diagnose, men ingen nye tilbud

For patienter med slidgigt halter revolutionen stadig bagefter de omvæltninger, patienterne med de inflammatoriske gigtsygdomme har nydt godt af.

MR-skanning har ganske vist muliggjort, at man får detaljeret oplysning om såvel sene som tidlige forandringer i brusken og eventuel betændelse i leddene. Og det er da et væsentligt fremskridt, understreger Mikkel Østergaard.

Ulempen er imidlertid, at der ikke er sket den samme behandlingsmæssige revolution som for leddegigt og rygsøjlegigt:

”Det er fint, og en fordel, at man kan se slidgigten tidligere og vide, hvad folk fejler – og der er da også visse træningsmuligheder og medicin. Men der er ikke sket det revolutionsgennembrud som for de inflammatoriske gigtsygdomme, hvor vi kan gøre noget ved det, fordi vi kan stille diagnosen tidligere”, siger Mikkel Østergaard.

”Her venter vi stadig på det behandlingsmæssige gennembrud. For man gør ikke folk udelt glade, når man laver en MR-skanning og konstaterer, at der altså er slidgigt. Det er da fint at få de at vide – men folk vil jo hellere høre, at man kan løse deres problem”.

Læs også: ”Leddegigt – fra Magnyl til Remicade”