Blodtransfusion til ikkeblødende, kritisk syge patienter

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver Holst & Perner [1], at mere end 90% af blodtransfusionerne til kritisk syge patienter, der er indlagt på en intensivafdeling, gives til ikkeblødende patienter. Udenlandske undersøgelser har vist, at ca. 50% af de patienter, der var indlagt på en intensivafdeling fik blodtransfusion under indlæggelsesforløbet. Patienterne fik i gennemsnit fem portioner blod under opholdet på intensivafdelingen [2]. Hos disse patienter har det været svært at påvise en gavnlig effekt af blodtransfusion ved en hæmoglobinkoncentration > 4,5 mmol/l. Samtidig er blodtransfusion ikke uden bivirkninger. En del af disse bivirkninger er blevet tilskrevet langvarig lagring af blodprodukter og manglende leukocytdepletering. Overdreven brug af blodtransfusion er således associeret med øget morbiditet.

Vores væsentligste viden om, hvilke hæmoglobinværdier der bør udløse transfusion hos ikkeblødende, kritisk syge patienter, stammer fra et 11 år gammelt canadisk arbejde (TRICC-studiet) [3]. I dette studie blev 838 ikkeblødende, intensivpatienter randomiseret til at modtage blodtransfusion ved et hæmoglobinniveau på henholdsvis 4,4 eller 6,2 mmol/l. Hospitalsmortaliteten var signifikant lavere i den restriktivt transfunderede gruppe. En a priori-subgruppeanalyse viste en signifikant lavere mortalitet ved restriktiv transfusion hos yngre, mindre syge patienter. Den eneste subgruppe, hvor mortaliteten var nonsignifikant højere i den restriktivt transfunderede gruppe, var patienter med klinisk signifikant hjertesygdom.

I en enkelt amerikansk undersøgelse har man påvist gavnlig effekt af tidlig målrettet væskebehandling af patienter med sepsis og svært kredsløbssvigt. I dette studie blev patienterne behandlet efter en algoritme, hvor der blev givet intravenøs væske og ino-tropi samt sent i algoritmen blodtransfusion ved en hæmatokritværdi < 30%. Den gunstige effekt af tidlig målrettet væskebehandling kan med stor sandsynlighed ikke tilskrives blodtransfusion. Alligevel anbefales blodtransfusion i nogle rekommandationer til patienter, der har septisk shock og ikke responderer på initial væske- og inotropibehandling, og hvor hæmatokritværdien er < 30%.

Ordination af blod bør ikke udløses af en nedre hæmoglobinværdi, men bør baseres på en lægelig vurdering af den enkelte patient. En hæmoglobinværdi på 4,5 mmol er tæt på den nedre grænse, men nogle videnskabelige selskaber accepterer en hæmoglobinværdi helt ned til 3,8 mmol. En lavere hæmoglobinværdi bør ikke accepteres som rutine, idet der opstår reversible forandringer i reaktionstid og hukommelse ved en hæmoglobinværdi < 3,8 mmol.

Blodtransfusioner er associeret med en suppression af immunsystemet. Ved lagring af erytrocytterne bliver disse mere sårbare, og deres evne til deformation reduceres. Lagringsmediet ændres også med tiden, således at det indeholder flere inflammatoriske mediatorer. I retrospektive studier har man påvist en korrelation mellem lagringstid og øget mortalitet. Dette er ikke blevet konfirmeret i prospektive studier.

I studier har man kunnet påvise en reduktion i mortaliteten på 1-4% ved anvendelse af leukocytdepleteret blod. Metaanalyser har ikke vist evidens for brugen af leukocytdepleteret blod. I en stor europæisk undersøgelse af kritisk syge patienter (SOAP-studiet) kunne man ikke påvise nogen association mellem blodtransfusion og øget mortalitet, hvilket kunne skyldes indførelse af leukocytdepleteret blod.

Nye studier er således påkrævet for at afklare den optimale hæmoglobinværdi hos kritisk syge patienter med septisk shock og klinisk signifikant hjertesygdom. Disse undersøgelser bør udføres med leukocytdepleterede erytrocytsuspensioner med kort lagringstid. Mens vi afventer disse studier, er der en vis evidens for overtransfusion med erytrocytsuspensioner i Danmark. Vi kunne anvende ventetiden til at implementere de rekommanderede transfusionsgrænser, som er hæmoglobinværdi > 4,5 mmol/l hos kritisk syge, intensivpatienter.

Korrespondance: Palle Toft, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling V, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.

E-mail: palle.toft@ouh.regionsyddanmark.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk