Der sker for stor under- og overdiagnosticering af depression. Et stort projekt med to danske psykiatere i spidsen og med internationale samarbejdspartnere skal definere begrebet depression skarpere. Dermed skal det blive lettere at afgrænse depression fra andre tilstande. Formanden for DSAM mener nu ikke, at praktiserende læger har behov for det
Diagnosen depression stilles på uklare kriterier. Det beskrev professor Lars Vedel Kessing og post doc Jens Drachmann Bukh, begge Psykiatrisk Center på Rigshospitalet i det seneste nummer af Ugeskrift for Læger.1)
De to skal nu – med økonomisk støtte fra Det Frie Forskningsråd - forsøge at præcisere de kriterier, der anvendes for at stille diagnosen. Sammen skal de lede projektet, der har fået navnet ”At the Core of Depression – Systematic diagnostic assesment of the core features of depression.”
”Vi vil lave en basal, grundlæggende undersøgelse, hvor vi prøver at definere depression mere skarpt og snævert og finde nogle lidt klarere grænser i forhold til andre tilstande, såsom stress, belastningsreaktioner og sorg," siger Lars Vedel Kessing. Han fortsætter:
”Vi ved ret sikkert, at der finder både en under – og overdiagnostik sted. Det er, fordi der er glidende overgange, som gør det vanskeligt, måske i særdeleshed for praktiserende læger, som ser de lidt lettere tilstande. Det kan være vanskeligt for dem at finde ud af, hvornår tilstandene går over i depression.”
Retter projektet sig mod de praktiserende lægers diagnostiske praksis eller er det psykiaterne på sygehusenes diagnoser, der skal påvirkes?
”Projektet retter sig mod hele den måde, vi stiller depressionsdiagnosen på, dvs. definitionen af depression. Det er hidtil ikke lykkedes at definere depression ud fra biologiske markører. Vi prøver nu at gå en anden fænomenologisk vej ved at undersøge om den kliniske fremtræden kan afgrænses mere præcist. Tanken er at undersøge om der er grundlag for at ændre diagnostiske kriterier for depressionsdiagnosen, ikke bare i Danmark, men internationalt. Selvom det er lidt tidligt at sige noget om. For det er jo et langt træk, og det er en undersøgelse, vi laver sammen med internationale samarbejdspartnere.”
Lars Vedel Kessing tilføjer:
”Det har ikke noget at gøre med, hvor man som læge arbejder. Det er hele depressionsbegrebet, der ligger bag den må de alle, både psykiatere og praktiserende læger gør det på.”
Men formanden for DSAM, Lars G. Johansen vurderer, at projektet kun får indirekte betydning for praktiserende læger.
Han mener ikke, at der er problemer i dag i almen praksis med depressionsdiagnosen:
”Projektet vil nok kun komme til at berøre os indirekte. Det kan godt være psykiateren ser sine patienter og sætter gang i behandlingen, men rigtig meget af tiden befinder hans patienter sig ude hos os. Vi holder øje med patienterne, vi kontakter psykiateren, hvis der er behov for det. På den måde har det selvfølgelig betydning for os, men i realiteten er det en akademisk diskussion om et lille bitte område af hele vores areal.”
Ser du ikke et behov for en præcisering af kriterierne?
”Hvis psykiaterne siger, der er behov for det, så har jeg da stor respekt for det. Det har både værdi og relevans, men jeg har ikke umiddelbart tænkt mig at lave om på min måde at diagnosticere på.”
Jeres kriterier er gode nok?
”Ja. Vi bruger ICPC, som er et internationalt anerkendt system, der er udviklet til almen praksis. Vi begynder med at stille en symptomdiagnose, så følger der nogle samtaler og man laver en test og til sidst stiller man en egentlig diagnose.”
Men hvordan forklarer du så, at der er psykiatere der vurderer, at der er behov for redefinition?
”Det er et udtryk for, at lægerne kommer til patienten fra to forskellige sider. Psykiaterne på sygehuset ser den samme sygdom hele tiden, det er bare personnummeret skifter. Praktiserende læger, derimod, ser det samme personnummer, men diagnoser og sygdomme skifter. Vi i almen praksis ser langt flere patienter, og det betyder at psykiateren har et lille materiale af den danske befolkning at tage stilling til. Endelig så ser vi nogle andre patienter, så der er forskel på vores materiale. Dem psykiateren på sygehuset ser, vil svinge mellem forskellige typer af depressioner og belastninger, fordi det per definition er sådan, at når jeg henviser nogle til sygehuset, er de syge.
Patienterne hos mig er per definition raske, indtil jeg får undersøgt dem og kun ganske få af dem vil have en sygdom.”
Men den over- og underdiagnosticering af depressioner, der er en kendsgerning, finder den ikke også sted hos de praktiserende læger?
”Jo, det gør den. Men det sker et andet sted på skalaen end på sygehuset. Hvis du til venstre på skalaen har begreber som "helt normal" og til højre har "vildt deprimeret", så ligger psykiaterens argumentation i forhold til at skelne mellem vildt deprimeret, noget deprimeret og en smule deprimeret. Hvori mod jeg i mit diagnosearbejde bevæger mig fra der, hvor psykiateren begynder og er måske lidt ind på hans bane, men så går jeg den modsatte vej helt ned til nul, hvor jeg ser en patient, der har det lidt skidt fordi konen var sur i går eller yndlingsholdet tabte i fodbold. Jeg skal kunne skelne, om der overhovedet er tale om en sygdom. Og først hvis der er, skal vi diskutere diagnose.”
Lars G. Johansen tilføjer:
”Derfor er det væsentligt for mig, at vi - almen praksis og psykiaterne på sygehusene - argumenterer med hinanden. Men det er os, der skal oversætte, hvad det betyder for almen praksis, og ikke psykiaterne.”
1) 2014;176;1470-1473
