Skip to main content

“Det forsøg har ikke været en åbenbaring”

Mens der spændt ventes på, at regeringen præsenterer en ny styringsmodel for sygehusvæsenet, høster flere syddanske afdelinger erfaringer med rammestyring med indbygget populationsansvar: Men der er ingen ”åbenbaring” i den model. ”Vi kan ikke styre populationen”, lyder det fra to ledende overlæger.

Ledende overlæge Ejler Ejlersen, Medicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle. Foto: Palle Peter Skov.
Ledende overlæge Ejler Ejlersen, Medicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle. Foto: Palle Peter Skov.

Dorte R. Jungersen, doj@dadl.dk

24. maj 2018
7 min.

Der er meget, man skal leve op til ude på sygehusafdelingerne.

Slår man op under ”p”, dukker populationsansvaret op. Et ansvar, som regionerne sammen med kommuner og almen praksis skal løfte for befolkningens sundhed, og som ikke stopper ved sygehusets exitskilt, men rækker helt ud på borgernes matrikler.

Den enkelte afdeling skal ikke blot overholde udrednings- og behandlingsretten, men også forebygge, at folk bliver indlagt.

I Region Syddanmark har 27 afdelinger nu i halvandet år erstattet aktivitetsstyring med rammestyring og populationsansvar. Den enkelte afdeling får en fast pose penge i stedet for at blive afregnet for den aktivitet, der er i afdelingen.

Umiddelbart tiltrækkende for alle dem, der mener, at aktivitetsafregningen har overlevet sig selv. Men alle medaljer har en bagside. Af den foreløbige evaluering af den nye finansieringsmodel fra oktober var konklusionen, at blandt de udvalgte afdelinger giver populationsansvaret anledning til den største bekymring.

“Der er en opfattelse af, at det kan blive et aktivitetspres, som kan være svært at styre for den enkelte afdeling”, hedder det blandt andet.

”Usikkerheden går på, hvis henvisninger bare går ,badabung', hvad gør vi så? Det … er da der, min egen betænkelighed et eller andet sted er”, hedder et anonymt citat fra rapporten.

Ingen åbenbaring

Men det er ikke svært at finde ledende overlæger, der vil lægge navn til kritikken.

Spørger man for eksempel Lars-Erik Matzen, ledende overlæge på Geriatrisk Afdeling på Odense Universitetshospital, om hans afdeling halvandet år inde i forsøget er blevet frisat til at ”afprøve innovative løsninger og tilrettelægge patientforløb med afsæt i patientens behov” – som har været intentionen – lyder svaret:

”Nej, overhovedet ikke; den nye styringsmodel har ikke været en åbenbaring. Vores population vil stige stille og roligt, vi har svært ved at holde os inden for rammen, og vi har udsigt til driftsunderskud i år.

Ganske vist giver rammestyringen os mulighed for at flytte rundt på opgaver, men det har vi allerede gjort for flere år siden. Ligesom vi har optimeret patientforløb i den udstrækning, det er muligt. Vi er nu nede på en medianliggetid på seks dage – der er ikke flere lavthængende frugter at hente”, siger Lars-Erik Matzen og fortsætter:

”Vi er en akutafdeling, der får vores patienter fra FAM, og de er rigtig syge, når de bliver indlagt hos os. Og når de bliver genindlagt, er det heller ikke fordi, de ikke gør det godt nok ude i kommunerne, men fordi de vitterligt er syge. Vi har etableret geriatrisk team i FAM og indledt samarbejde med den kommunale akutsygepleje”.

Dog er det ikke sådan, at Lars-Erik Matzen ønsker sig tilbage til aktivitetsstyringen.

”Nej, det var også en udfordring. Vi har derimod brug for en dynamisk styringsmodel, der kan rumme, at populationen ændrer sig.

Jo, vi skal løfte populationsansvaret sammen med kommuner og almen praksis. Og vi skal forebygge, at folk bliver indlagt. Men det er jo ikke os på sygehuset, der ser patienterne ude i deres stuer. Der er i vores region lavet en undersøgelse, der viser, at i perioden op til indlæggelsen er der et øget træk på almen praksis og på den kommunale hjemmepleje. Paradoksalt nok er det de kortest uddannede sundhedspersoner, der ser borgerne derhjemme eller på plejehjemmet, og som skal opdage tegn på, at der er noget galt”, siger Lars-Erik Matzen, der heller ikke oplever, at fjernelse af toprocentskravet opleves som en frisættelse.

“Det er blot erstattet af presset fra populationsansvar og behandlings- og udredningsretten, så aktivitetstankegangen ligger grundlæggende nedenunder”, siger Lars-Erik Matzen.

Populationsansvar er aktivitetspres

Armene er heller ikke oppe hos Ejler Ejlersen, ledende overlæge på Medicinsk Afdeling på Sygehus Lillebælt, Vejle.

”Hos os har vi defineret populationsansvaret til at omfatte alle de mennesker, der henvender sig til os. Uanset om de kommer fra Vejle eller fra Horsens i en anden anden region. De har samme udrednings- og behandlingsret samt andre rettigheder. Vi siger principielt ikke nej til nogen. Det er frygtelig dyrt og sætter os under pres”, siger Ejler Ejlersen, der opfatter populationsansvaret som et aktivitetspres.

At rammestyringen og populationsansvaret derfor kan bringe afdelingsledelserne ud i svære styringssituationer, er også erfaringen på Medicinsk Afdeling i Vejle et eksempel på.

”Vi har været glade for aktivitetsstyring. Populationen til vores afdeling går kun en vej, og det er op. Og vi må derfor i dialog med de bevilgende myndigheder, hvis ikke rammen skal sprænges. Vi kan simpelthen ikke løfte vores populationsansvar, hvis ikke rammen bliver større.

Det har så selvfølgelig fået os til at tænke mere kreativt i forhold til, hvordan vi løser opgaven et andet sted – i kommunerne eller i almen praksis. Men ja, det er til hver en tid os, sygehuset, der står med ,aben’, hvis de ankre aktører ikke kan løfte deres opgave”, siger Ejler Ejlersen.

Så du ønsker dig tilbage til de gode gamle dage, hvor I i større omfang blev finansieret af jeres aktivitet?

”Jeg anerkender, at forsøget byder på muligheder for nogle afdelinger, men ikke for os. Jeg er nok præget af ledelsesmæssigt at være vokset op i en tid, hvor vi stod på mål for, og hvor der var økonomi til, det, vi foretog os. Og vi har da også heldigvis her på hospitalet en fælles forståelse af, at det først og fremmest handler om at løse opgaven. Og en ledelse, der har tillid til, at vi gør det rigtige”.

I Danske Patienter, Danske Regioner og Lægeforeningens nyligt fælles udsendte bud på, hvordan sundhedsvæsenet fremover skal styres, foreslår de tre organisationer, at aktivitetspuljen skal væk, at heller ikke kvalitetspuljer er ønskværdige, og at regionerne i stedet skal tildeles en samlet ramme, der understøtter regionerne i at løfte deres populationsansvar.

"Det er til hver en tid os, sygehuset, der står med ,aben’, hvis de andre aktører ikke kan løfte deres opgave". Ejler Ejlersen, ledende overlæge, Sygehus Lillebælt, Vejle

Men på Medicinsk Afdeling i Vejle savner Ejler Ejlersen noget.

”Jeg savner et incitament. Hvis patienter aktivt opsøger en afdeling, fordi den tilbyder en god behandling, ja så skal afdelingen dækkes finansielt. Men samtidig forstår jeg selvfølgelig den lighedstanke, der ligger bag udmeldingen”.

Nye organisationsformer

Populationsansvaret er ikke et nyt ord i ordbog for sundhedsvæsenet. Under en forespørgselsdebat i Folketinget i februar sagde sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V):

”Jeg synes også, at det er på tide, at regionerne påtager sig det samlede populationsansvar. Det er sådan set et ansvar, som regionerne fik allerede tilbage i 2007, og hvor vi kan se, at der nogle steder er for dårlig sammenhæng”.

Jens Ole Skov, direktør på Aalborg Universitetshospital, var formand for den tværregionale taskforce under Danske Regioner, der i 2015 kom med en rapport, der undersøgte erfaringer med nye styringsmodeller. Han medgiver, at regionernes populationsansvar ikke er en ny opfindelse.

”Det nye er, at vi højlydt siger, at vi skal tage det ansvar på os. Vi oplever f.eks. problemer med at få i.v.-behandling til at foregå i patientens eget hjem. Men det er noget, vi i fællesskab arbejder på, da det er nødvendigt, at mere behandling foregår hjemme hos patienten”, siger Jens Ole Skov og fortsætter:

”Jeg oplever ikke, at det er mangel på vilje, når de andre led i kæden hopper af. Det er f.eks. også en udfordring for almen praksis, fordi samarbejdet på tværs kræver overskud og ressourcer. Det er også derfor, vi afprøver nye organisationsformer i regionen“, siger Jens Ole Skov og henviser til "Nye veje", Region Nordjyllands forsøg med nye organisations- og samarbejdsformer mellem kommune, region og praksis i Hjørring og på Mors, hvor flere ydernumre er overgået til regionalt drevne klinikker. Her er læger ansat i kombinationsstillinger, hvor en læge dels arbejder på Regionshospital Nordjylland, dels som praktiserende læge i en af regionsklinikkerne.

“Jeg har forståelse for, at der også er politik i det tiltag. Men det er vigtigt med et godt samarbejde med kommuner og almen praksis for at forebygge indlæggelser”, siger Jens Ole Skov.

“Vi håber, at regeringen ender med en model, der giver frihed for de faglige miljøer, og hvor den vigtigste belønning ikke er et resultat af aktivitet, men afspejler sig i mere sundhed til vores regions borgere, uanset om de er indlagt hos os, på plejehjem eller kommunal aflastningsplads. Men det afgørende styringsprincip er: Hvad giver værdi for patienten? Det har vi ikke altid øje for”.

Læs også :

“Vi arbejder på at overflødiggøre os selv”

Fremtidens patienter skal have færre kontakter med sundhedsvæsenet