»Det militære er kun noget, der ligger udenpå«

Ifølge lægernes verdensorganisation, WMA, er »lægelig etik i krigstid identisk med den lægelige etik i fredstid«.

Det er muligt, men det er en anden virkelighed end den, som danske læger møder, når de som udsendte for forsvaret til Afghanistan træder ind på det britiske felthospital i Camp Bastion i Battlezone South - Helmand. Inden for døren hænger et skilt med hospitalets mission statement:

»Hospitalets opgaver i missionsområdet er at give behandling og pleje på specialistniveau ved traumer og ved sygdom i henhold til de bedste standarder, for derved at opretholde kampkraften og bidrage til vedligeholdelse af moralen«.

Modstridende principper

I krigstid må etikken kæmpe om pladsen med tungtvejende og modstridende principper, som handler om militær nødvendighed, national sikkerhed og simpel overlevelse. Det gælder også lægeetikken.

Efter foreløbig seks udsendelser til Afghanistan ser speciallæge i ortopædkirurgi Steen-Erik Christensen det største dilemma i, at man som læger i teorien kan alt.

»Men i praksis sætter resurserne ret snævre grænser for, hvad vi kan gå i gang med«, siger Steen-Erik Christensen, som i februar kom hjem efter sin seneste udsendelse. Som så ofte før stod han også denne gang over for beslutninger, som man gør klogt i at forberede sig mentalt på, inden man tegner kontrakt med forsvaret:

Hvordan agerer man for eksempel, når et barn bliver bragt ind på felthospitalet i Camp Bastion, efter at det er ramt af fragmenter på markedspladsen i Gereshk? Barnet har en Glasgow coma-score på 5 eller 6. Det vil dø uden behandling, og med behandling vil det overleve med formentlig varige skader.

»Hvis vi intuberer barnet, er den ene af felthospitalets fire respiratorpladser blokeret i en uge. Venter vi nogle timer med at tage beslutningen, vil barnet formentlig dø«, siger Steen-Erik Christensen.

»Normalt vil vi straks behandle barnet. Men hvad nu, hvis vi lige har fået melding om, at ti hårdt sårede er på vej? Hvordan skal vi vælge at handle? - for hvis vi allerede er gået i gang med at behandle barnet, fanger bordet«.

Sådan et dilemma kan man få en interessant diskussion om i en studiekreds. Men på operationsstuen i Camp Bastion skal beslutningen træffes hurtigt og med potentielt fatale konsekvenser.

Én patient kan tømme blodbanken

Steen-Erik Christensen skelner mellem »teoretisk« etik og den praktiske etik, som udsiges af forholdene på stedet:

»På et øjeblik kan en helt fredelig dag forvandle sig til et ragnarok af tilskadekomne, så man nogle gange må give køb, fordi det bare skal gå hurtigt. Nogle gange er vi nødt til at foretage den livsreddende, førstebehandling på en måde, der bryder med helt basale regler: Hvor det flyder med ting, og vi nogle gange arbejder under forhold, der ville ryste en hygiejnesygeplejerske - operation uden handsker og uden at dække af, i skadestuen med folk, der løber ind og ud«, siger Steen-Erik Christensen.

Nogle gange skal der træffes et svært valg - som når man står med en 19-årig soldat, der har fået sprængt begge ben og en arm af:

»Når vi efter en time og 100 portioner blod ikke har fået ham stabil, er vi nået til et punkt, hvor vi må stoppe op og se på hinanden og sige: ,Everybody comfortable?` Og selv om vi godt kunne blive ved, træder vi et skridt tilbage og lader ham dø«.

Det er ikke, når patienten får det bedre, eller han bliver dårligere, at etikken er under pres, siger Steen-Erik Christensen.

»Det svære er, når patienten ikke reagerer på behandlingen. Vi kan tømme hele blodbanken - men så mangler vi altså 200 portioner blod til de næste otte tilskadekomne«.

For Steen-Erik Christensen er det ikke en teoretisk situation. Han har oplevet den ved hvert eneste af sine foreløbig seks ophold i Helmand. Under hans forrige ophold mistede en britisk enhed mere end 50 mand i en tremånedersperiode - ud over de mange, som »kun« mistede ben og arme.

Medical rules of engagement

Lige som de væbnede styrker har deres rules of engagement - regler for, hvornår og hvordan, man kan gribe til brug af væbnet magt - har sundhedspersonel også deres medical rules of engagement (MROE) om at »who and how to treat may change with the tactical situation«.

Med andre ord: Felthospitalet har pligt til at behandle sårede afghanske ikkekombattanter på lige fod med koalitionspartnere, dvs. afghanske soldater og politifolk samt britiske, amerikanske eller danske soldater. For alle disse kategorier - samt for syge og tilskadekomne børn - er felthospitalet forpligtet til at redde »liv, lemmer og syn«.

Trine Lauridsen er overlæge på Aarhus Sygehus' mave-tarm-kirurgisk afdeling. Hun er indforstået med at være en del af krigsindsatsen, men i praksis har hun kun én gang været under pres for at handle imod sin samvittighed.

Det skete, da lægerne på felthospitalet i Kandahar før en militæroperation fik ordre fra den amerikanske ledelse til at rømme hospitalet for afghanske patienter - eller »flytte dem videre«, som det hed.

»De europæiske læger besluttede at sige, at det kunne vi godt - i de tilfælde, hvor vi mente, at det var lægeligt forsvarligt. Skulle ordren opfattes anderledes, ville vi have den skriftligt. Det resulterede i en undskyldning, og patienterne forblev på sengeafsnittet, til vi kunne forsvare at udskrive dem«, fortæller Trine Lauridsen.

Hun peger på, at felthospitalerne - især i perioder med relativ ro - oftest er fulde af afghanske patienter.

»De soldater, som ikke kan færdigbehandles inden for 24 timer, bliver som regel fløjet hjem. Så flertallet af de indlagte er lokale civile og sårede taleban-fanger, som kan være hos os i flere uger, indtil vi mener, at de kan udskrives eller overflyttes forsvarligt til et lokalt hospital. Det er dem, vi går stuegang hos hver dag, snakker med, behandler og holder øje med«.

»Jeg har altid oplevet det fuldstændigt som hjemme: Man holder konferencer og diskuterer, hvordan man gør tingene bedst muligt. Og der er udfordringer nok i et land som Afghanistan«, siger Trine Lauridsen.

For eksempel er stomi et stort problem for patienter i et muslimsk land som Afghanistan. Stomiposer er heller ikke nemme at få fat i. I flere tilfælde har Trine Lauridsen anlagt stomi på patienter, som var skudt gennem tarmene, og det britiske felthospital i Camp Bastion har aftalt med patienterne, at de senere kunne komme ind og få lagt stomien tilbage.

»Uniformen og det militære, det er kun noget, der ligger udenpå. Indeni er du den læge, du er til hverdag«, siger Trine Lauridsen.

»Stop op og spørg, hvis du er i tvivl«

To gange om året holder Forsvarets Sundhedstjeneste kurset »International politik og medicinsk etik«. Her fortæller stabslæge Hans Ole Jørgensen sine kursister om det krydsfelt mellem embedspligt og etik, som militærlæger lige som fængselslæger, embedslæger og udsendte i ulande færdes i. Desuden undervises der i internationale regler og konventioner.

Deltagerne er hospitalsansatte med såkaldt rådighedskontra kt og forsvarets eget sundhedspersonel. Her præsenterer Hans Ole Jørgensen dem blandt andet for en række cases. Det er ikke alle, han har oplevet selv, men alt stammer fra virkeligheden, lige fra debuten på Balkan i 1992 til skibslæger på piratjagt i Adenbugten. Og han indskærper sundhedspersonellet at søge vejledning i baglandet, når de er i tvivl. Som eksempel bruger han en sygeplejerske, der som ene dansker på et felthospital fandt tonen for rå. Han mente desuden, at man »sparede« for meget på smertestillende medicin til afghanske patienter. Og han brød sig heller ikke om, at man lod unge læger øve sig i at lægge drop på tilfangetagne, såkaldte detainees.

»Han gjorde det eneste rigtige og kontaktede os herhjemme«, siger Hans Ole Jørgensen, som rejste derned, mens generallæge Erik Darre tog sagen op med alliancepartnerens øverste lægelige officer.

- Felthospitalets mission statement i Camp Bastion siger ret klart, at hovedopgaven er at behandle folk for at »opretholde kampkraften og bidrage til vedligeholdelse af moralen«. Det ligner ikke det lægeløfte, de fleste har aflagt. I må have nogen interessante diskussioner?

»Det har vi - og det er også en noget fremmed tankegang for danskere. Derfor er det også vigtigt, at man bringer det op og drøfter det med andre, når man har bekymringer eller er i tvivl«, siger Hans Ole Jørgensen.

Hvad nu, hvis ...

Steen-Erik Christensen bruges af og til som underviser for kolleger, der skal udsendes til konfliktområder. Han spørger dem nogen gange, hvad de vil gøre, hvis de - helt teoretisk - får to patienter ind med objektivt helt identiske, livstruende skader, og resurserne tvinger dem til at vælge, hvem der skal behandles først? Poul-Erik fra Horsens - eller Mohammed fra Gereshk?

Ingen afkræves svar. Men enhver gør sig sine tanker, som de ikke nødvendigvis ønsker at dele med sidemanden.

Hvis kursisterne er faste i etikken og mener, at der ikke må gøres forskel, strammer han skruen: Hvad nu, hvis du dagen i forvejen hyggede dig med Poul-Erik over et slag kort? Her vakler de fleste. Og de sidste må overgive sig, hvis den tænkte Poul-Erik var deres søn.

Landsmand. Kammerat. Søn. Gradsforskelle, som etisk set er en gordisk knude.

»De færreste kan gøre sig nogen forestilling om, hvordan livet er, når man står i den konkrete situation. Vi bliver virkelig testet som læger«, siger Steen-Erik Christensen.

Han husker Aldam. Den tiårige søn af en kameldriver havde fået hånden sprængt af og blev udskrevet fra hospitalet i Camp Bastion.

»Han kravler op i jeepen og bliver kørt til hovedporten sammen med en dansk befalingsmand. Danskeren bærer fragvest og hjelm. Og der sidder lille Aldam med armen amputeret og 50 kroner til en taxa op til Sangin, hvor han sidst var sammen med familien. Finder han familien? Snupper taxachaufføren pengene og smider ham af i grøften? Et af de farligste steder i verden er lige der uden for lejren. Det er jo derfor, at soldaten, der kører drengen ud, bærer fragvest«.

»Det oplever vi hele tiden: Tænk, hvad vi kunne have gjort - vi kan så meget og gør så lidt«, siger Steen-Erik Christensen.

»Det er så nemt at forholde sig til, når vi sidder på skolebænken. Men når vi står i virkeligheden ...«

Soldaterne er det primære

Spørger man Steen-Erik Christensen, om han er en neutral, der skal redde liv, eller om han er en del af krigsindsatsen, svarer han ja til begge dele:

»Det er ikke enten eller. Det er både og. Jeg vil først og fremmest opfatte mig selv som læge. Og det gør jeg også til daglig. Herhjemme er jeg først og fremmest læge, og dernæst spejder, og så judodommer og så videre. Men som militærlæge er man altså først og fremmest soldat og dernæst læge. Man er underlagt det militære system, og det skal man gøre sig klart«.

»Det er det konkrete etiske spændingsfelt. For nogen er det meget overraskende at opdage, at missionen går forud for det, du gør som læge«.

Også Trine Lauridsen er afklaret med, at hun er under militærkommando:

»Jeg ved godt, at min primære funktion er at tage mig af soldaterne. Det har jeg det fint med. Men når der kommer lokale, og når der kommer fjender, tager jeg mig lige så godt af dem. Det synes jeg, man skal«.

- Hvorfor militæret, når man også kan rejse ud med f.eks. Røde Kors eller Læger Uden Grænser?

»Vi lever i en meget beskyttet del af verden, hvor det er meget let at have holdninger. Jeg kender folk, hvis børn er af sted som soldater, og jeg synes ikke, det ville være i orden bare at læne sig tilbage og sige ,jeg vil ikke være med!`«, siger Trine Lauridsen.

»Jeg er glad for at leve i et demokrati. Flertallet i det demokrati har besluttet, at vi bør deltage i en krig. Er man imod det, må man forsøge at ændre det ad parlamentarisk vej. Hvis jeg ikke bakkede dem op, som man sender ud for at udføre det, som flertallet har bestemt, ville jeg føle mig ussel«.

Operation Mostarak: Ryd hospitalet!

»Taleban skulle tvinges ud af et stronghold et stykke syd for Camp Bastion (omkring Marjah). Det ville blive en omfattende operation, og der ventedes mange sårede. Derfor skulle alle felthospitalerne tømmes (i Battlezone South) i Kandahar, i Camp Bastion, Camp Dwyer osv. Alle skulle bare ud«, husker ortopædkirurg Steen-Erik Christensen.

»På felthospitalet i Kandahar, hvor jeg var dengang, havde vi et antal intuberede patienter med forbrændinger i luftvejene. De kan overleve, men kun, hvis de er i respirator de første fire-fem dage, indtil hævelsen i luftvejene har fortaget sig. Men beslutningen fra den amerikanske ledelse var utvetydig: De skal ud nu«.

»Så patienterne blev overflyttet til Kandahar Regional Military Hospital, hvor man ikke kunne håndtere intuberede patienter, og der døde de inden for 24 timer«, fortæller Steen-Erik Christensen og tilføjer:

»Der kom ingen sårede. Vi kunne have ventet med at overflytte patienterne, til det var nødvendigt. Så havde det været en ubehagelig, men nødvendig prioritering. Men der var ikke blevet behov for det«.

»Det er sådan noget, det næsten er umuligt for civile at forstå. Jeg er selv civil, og jeg forstår det heller ikke. Heldigvis sker det sjældent. Men man skal gøre sig klart, at man kan komme til at stå i sådanne situationer«.

Fakta

360 læger har været udsendt

Forsvarets Sundhedstjeneste (FSU) har sendt læger til:

• Kroatien fra 1992

• Bosnien fra 1996

• Kosovo fra 1999

• Albanien 1999

• Makedonien fra 2001

• Manas (Am. luftbase, Kirgistan 2002)

• Afghanistan, Kabul fra 2003

• Irak fra 2003

• Afghanistan fra 2006 herunder kirurghold og bidrag til felthospital (2009).

I disse missioner har der været udsendt ca. 360 læger, hvoraf flere har været udsendt flere gange - nogle op til syv gange.

I Afghanistan har der i perioden medio 2006 til ultimo 2011 været udsendt i alt ca. 251 læger.

(Kilde: FSU)