På baggrund af bl.a. de læringsforslag, som praksis selv er nået frem til, samt tendenser og mønstre i samtlige UTH'er formidler Karen Margrethe Bjerre og udviklingskonsulent Anne Sofie Mørk Puggaard læringsartikler, som på femte år sendes ud til almen praksis via kvalitetsenheden Nord-KAPs ugentlige nyhedsbrev.
Seneste tiltag er, at UTH-teamet også udarbejder læringsartikler på baggrund af patienterstatningssager (se boks).
Lavthængende frugter
”Vi drager nytte af de lavthængende frugter og bringer læring ud til lægerne frem for blot at lave statistik ud af indberetningerne. Læringsartiklerne skal være korte, nemme at læse, og essensen skal fremgå tydeligt”, siger Karen Margrethe Bjerre, der er praktiserende læge i Erslev på Mors, og fortsætter:
”Vi udvælger sager efter, om de rummer noget, der også kunne gå galt for andre. Og vi skeler til, om der er hændelser, der går igen, men uddrager også læring af de hændelser, der stikker ud og er meget anderledes eller har særligt alvorlige konsekvenser. Og nogle gange laver vi en klynge af eksempler på f.eks. ID-fejl”.
Medicinerings- og identifikationsfejl (f.eks. ved indsendte prøver) udgør en stor gruppe af UTH’er.
Og så er der de sjældne, de alvorlige og de kuriøse.
Som f.eks. lægen, der sender en henvisning på et barn med kort tungebånd til børneafdelingen på sygehuset. Af henvisningen fremgår det, at patienten har svært ved at svøbe brystvorten. Der sker en ID-fejl, hvorefter afdelingen modtager en henvisning på en mere end 80 år gammel mand.
Tonen de to forfattere imellem er let og munter trods de indimellem alvorlige hændelser, og Karen Margrethe Bjerre er da heller ikke karrig med at fortælle om både potentielt alvorlige og spøjse hændelser fra egen klinik.
Til sidstnævnte hører et eksempel på, hvordan talegenkendelse ved diktering kan forvride meningen. Som da hun til en af sine patienter med lavt niveau af kaliumsalt fik spurgt, om hun drak meget fostervand (postevand).
Modsat var der ikke grund til at trække på smilebåndet, da hun kom til at udskrive ti gange så stærk morfin, som en patient skulle have.
”Der kunne have været tale om en dødelig dosis, men til både patientens og mit held tog hun det ikke, fordi hun ikke syntes, at det var det, jeg havde sagt. Jeg var ret rystet flere dage efter, og den hændelse kan indimellem fortsat gøre mig blød i knæene. Læren af hændelsen var i øvrigt, at man skal passe på med pakker a 100 stk. tabletter a 100 mg. Det ville være rart, om der var 98 stk. i pakken, eller tabletterne var a 98 mg, således at forveksling er nem at undgå. Vi henvendte os efterfølgende til Lægemiddelstyrelsen, men forgæves”, siger Karen Margrethe Bjerre.
Også fokus på second victim
Læringsartikel 2: En patient er mistænkt for at have blødende mavesår. Vagtlægen rekvirerer en kørsel 1, men ved ambulancens ankomst er lægen ikke længere til stede. Og der er ikke udført nogen form for behandling af patienten på trods af, at der er rekvireret en kørsel 1, og patienten er vurderet til at være kritisk syg.
Læring: Ved akut livstruende sygdom, bliv da ved patienten, indtil relevant personale ankommer og overtager behandlingen.
Der er helt bevidst ingen løftede pegefingre i læringsartiklerne.
”Nej, vi skriver ud fra devisen: keep it short and sweet. Der er heller ingen udråbstegn eller ord som ,fejl’, men alene fokus på læringspotentialet, og vi takker i hver læringsartikel lægerne for at have indrapporteret hændelsen. Det er væsentligt i forhold til at fremme en læringskultur”, siger Anne Sofie Mørk Puggaard.