Skip to main content

Efter DDKM: Læger registrerer lige så meget som altid

Den Danske Kvalitetsmodel blev afskaffet på sygehusene ved årsskiftet. Det betyder, at de ikke længere skal akkrediteres, men der er ikke tegn på, at lægernes registrerings- og dokumentationsbyrde bliver mindre.

Overlæge Peter Lommer Kristensen, Hillerød Hospital. Foto: Claus Boesen.
Overlæge Peter Lommer Kristensen, Hillerød Hospital. Foto: Claus Boesen.

Anne Steenberger, as@dadl.dk

4. feb. 2016
12 min.

Sygehusene er ikke længere omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel, så nu er det slut med at stå på den anden ende hvert tredje år for at vise sig værdig til at blive akkrediteret. Med modellens exit forsvinder også mange flueben – de hakker, læger og sygeplejersker satte for at markere, at man havde gjort, som man skulle, også kaldet monitorering.

Men der er ikke noget, der tyder på, at lægerne dermed skal bruge mindre tid på at registrere.

”Jeg tror, at mange, også klinikere, har haft en forventning om, at lettelserne vil være mere mærkbare i det daglige, end de er. Nogle har godt vidst, at det ikke blev sådan, men andre er blevet overrasket”, siger chefkonsulent i Enhed for Kvalitet og patientsikkerhed i Region Hovedstaden, Dorte Bagger.

"Allerede nu, inden de nationale mål er vedtaget, kan afdelingerne stille sig selv spørgsmålene: Har vi for mange vejledninger og dokumentationskrav? Hvad kan vi lægge fra os?" Anja Mitchel, formand for Overlægeforeningen.

På et af Region Hovedstadens hospitaler, Nordsjællands Hospital, Hillerød, arbejder overlæge Peter Lommer Kristensen, på Kardiologisk Nefrologisk Endokrenologisk Afdeling. Han siger:

”Jeg har ikke mærket nogen ændringer i min hverdag, efter at kvalitetsmodellen er afskaffet. Der er stadig masser af registreringsarbejde. Og vi har ikke modtaget noget fra ledelsen om, at vi skal droppe noget af det”.

Spørger man hans chef, ledende overlæge Lisbet Brandi, kommer der heller ikke en udmelding om det:

”Nej, han skal ikke regne med, at der bliver færre registreringer. Vores sygehus var en del af projekt Patientsikkert Sygehus. Og direktionen har valgt at fortsætte. Det betyder, at vi holder fast i de standarder, der stammer fra det projekt. Derfor er der meget lidt, vi kan lade være med at registrere”, siger hun.

Foran sig har hun nogle ark med tætte rækker og kolonner. ”Det er vores monitoreringsplan”, siger hun og forklarer, at den viser hospitalets kvalitetsarbejde i form af indikatorer, målsætninger, ansvarlige for opfyldelsen mv. – alt i alt indebærer den en række registreringskrav til lægerne. Planen er fra sidste år, men gælder endnu. For kvalitetsarbejdet fortsætter.

Oprydning efter DDKM

Kirsten Hvid, der er kvalitetschef på Hillerød Hospital, oplyser, at regionen og hospitalerne i anledning af DDKM's ophør sammen har gennemgået de over 80 standarder og over 400 indikatorer, som man hidtil har opereret med, for at se hvilke der kunne slettes.

”Vi har samlet reduceret med 40 indikatorer. Men det er i virkeligheden ikke ret meget”.

Der er flere årsager. Dels er der en række registreringskrav, som ikke hidrører fra DDKM, men fra lovgivning og nationale krav og vejledninger. Dels har sygehuset som nævnt valgt at fortsætte strategien fra arbejdet med Patientsikkert Sygehus. Hun tilføjer:

”Der, hvor der vil være ændringer, er på metodeplanet. Vi er ikke længere bundet af DDKM's krav om at bruge bestemte metoder”.

Derfor vil det alligevel kunne mærkes, at DDKM er væk. For med den model forsvinder også monitoreringskravene, og det stiller sygehusene friere:

”Vi kan nu justere på, hvordan vi vil bruge resultaterne af vores registreringer, så de bliver mere klinisk relevante”, siger Lisbet Brandi.

Registreringernes mængde er konstant

Diskussionerne om mængden af registreringer og om de er meningsfyldte eller ej, ser altså ikke ud til på nogen måde at være overståede, fordi Den Danske Kvalitetsmodel er væk.

Som overlæge Peter Lommer Kristensen siger:

”Det er ikke sådan, at jeg tænker over, om det er registreringer i forhold til Den Danske Kvalitetsmodel eller noget andet kvalitetsarbejde, når jeg registrerer. Registreringsarbejde er vigtigt. Men vi diskuterer dem konstant – fordi noget af det føles absurd, og andet kan føles tungt.”

Direktionen på Hillerød Sygehus har valgt at køre efter seks driftsmål. Det er overordnede mål for kvaliteten, de fem er defineret af direktion, mens den enkelte afdeling selv definerer den sidste.

Kan I ikke vælge at skrotte nogle af registreringerne?

”Nej, det kan vi nok ikke helt. Når man ser ned over dette ark, giver det hele mening, derfor er det svært at forestille sig, at man skal holde op med at registrere noget af det. Men vi kan lægge mere eller mindre vægt på noget”, forklarer Lisbet Brandi.

30 procent af registreringerne giver ingen mening

På Lisbet Brandis kontor er afdelingens kvalitetschef, overlæge Niels Tønder, dukket op. Han ser på monitoreringsskemaet og siger:

”Ja, vi kan lægge energi der, hvor det i de enkelte afsnit synes, det giver mening at registrere. Det er noget, vi aftaler på tavlemøderne. Om det ligefrem bliver meldt ud, at vi skal nedtone de andre, ved jeg ikke, men det kommer vel helt automatisk.”

Men kravene til lægers registreringer kommer flere steder fra. En del kører per automatik. Det er f.eks. medicinafstemning, forløbsregistreringer, et særligt ordinationsark mv.

Men er de alle meningsfulde?

Begge siger nej. De er enige om, at hvis de skal kvantificere meningsfuldheden på skala fra 1 til 10 så ligger den på et 7-tal.

Vil det sige, at 30 pct. kan skæres fra?

Begge er enige: Ja.

Men enigheden ophører, når de skal være konkrete og pege på, hvilke 30 pct. der kunne skæres væk med begrundelsen meningsløs.

Niels Tønder: ”Der kan være stor uenighed om, hvad man vil have ud af registreringen. Hvis formålet er at kontrollere, og det ikke giver nogen patientsikkerhedsmæssig mening, giver det en konflikt.”

Lisbet Brandi: ”Blandt læger kan der også være forskel på, hvad man synes er vigtigt. Man har forskellige dagsordener. Og det betyder, at det kan være svært at blive enige om, hvilke 30 procent der skal skæres væk. Og så bliver der ikke fjernet noget.”

Kliniker vs. ledende

Niels Tønder synes godt, man kunne fjerne forløbsregistreringerne.

”De er meget, meget ressourcekrævende. Det er pakkepatienter, som har flere forskellige sekscifrede koder. Hver gang de skal registreres i forløbet, er det med en ny kode. Det er meget tungt, og det giver ikke mening for læger ud fra et patientsikkerhedsperspektiv. Det gør det kun for politikerne, der skal kunne se, om man lever op til forløbstiderne”.

Lisbet: ”Men de registreringer giver mening for patienterne, fordi der, da monitoreringerne blev indført, var brug for at synliggøre, at der var meget lange udredningstider”.

Niels Tønder:

”Det er rigtigt. Men det er tæt på at være counterproductive, fordi det er meget tidskrævende at indtaste og det er tid, der går fra patienterne”.

Lisbet Brandi:

”Jeg synes, problemet er, at lægerne skal registrere det manuelt. Det er svært at forstå, at de data ikke kan trækkes automatisk”.

Niels Tønder:

”Som leder skal man loyalt bakke op om de registreringskrav, som direktion, region og regering melder ud. Som kliniker vil registreringer, som ikke har direkte betydning for kvaliteten af det lægefaglige arbejde, blot være en unødig belastning, som tager tid fra patienterne. I en tidsmæssigt presset hverdag kan man have tendens til at nedprioritere den slags registreringer”.

Lisbet Brandi:

”Det kunne måske gøres af ikkelæger. Det er der nok en del registreringsarbejde, der kunne”.

Hun kan ikke pege på en bestemt registrering, som er overflødig, men peger i stedet på it:

”Vi kan håbe, vi får nogle it-systemer, hvor vi slipper for dobbeltregistreringer, og hvor data automatisk glider ind i systemerne, og vi lettere kan trække dem ud.”

Analyseinstituttet KORA har foreslået, at man luger ud i patientjournaler – væk med diverse screeninger for ernæring mv. Hvad siger I til det?

”Der er justeret i det. F.eks. skal man nu blot skrive, om en patient er ernæringstruet. Hvis man skriver nej, skal man ikke gøre mere”, siger Lisbet Brandi.

Niels Tønder:

”Jo, men vi skal dog forholde os til det, også selv om det er en patient, der bare skal være indlagt to dage. Ligesom smerte. Det skal vi også forholde os til, selv om det overhovedet ikke er et issue. Men vi gør det jo heller ikke, selv om vi skal.”

Faktaboks

Fakta

Kvalitetsafdelinger: Vi beholder kulturen fra DDKM

DDKM er væk, men hospitaler og afdelinger kan – og vil formentlig – fortsætte med at stille krav til personalet om registrering og dokumentation. Både fordi det kræves via lovgivning, og fordi meningsfulde registreringer vil blive tilvalgt. Sådan lyder det fra et par kvalitetsmedarbejdere, som Ugeskriftet har talt med.

Louise Weikop er specialkonsulent i kvalitet og udvikling på Aalborg Universitetshospital. I Region Nordjylland har hospitalerne selv gennemgået retningslinjerne, oplyser hun og sammenfatter virkningerne af afskeden med DDKM sådan: Der bliver færre monitoreringer. Registreringskravene er der derimod langt henad vejen stadig.

”Jeg tror ikke, at lægerne på sygehuset oplever, at det har ændret en hel masse, at vi har fjernet DDKM. For vi har fået en anden kultur via DDKM – at ting skal være i orden – og den tror jeg ikke, forsvinder”.

Der er altså stadig krav, men de er koblet med valgmuligheder, og automatikken fra DDKM er afløst af afvejning.

”I DDKM skulle vi monitorere på utroligt mange ting, og det var også svært at have fokus. Nu er det muligt at fokusere nogle indsatser, som vi prioriterer. Det giver mulighed for, at specialerne selv udvælger områder, som de monitorerer på. Det er en underliggende præmis, at vi antager, at folk gør, hvad der giver mening for patienterne, så hvis man ser en fornuft i at KRAM-screene, så gør man det vel”, siger Louise Weikop.

Fra hovedstadsregionens kvalitetsafdeling er meldingen tilsvarende. Men det var i denne region, at lægernes store oprør mod klik-tyranniet, opstod. Og det var her, mange af de urimelige historier kom – faldscreeningen af børn, håndvasketyranni i psykiatrien etc.

Dorte Bagger, chefkonsulent i Region Hovedstaden, mener, at DDKM blev til en slags syndebuk i debatten om unødvendig dokumentation:

”Det er et udtryk for, at hele den diskussion har hvilet på nogle forkerte antagelser om, hvor dokumentationskravene i virkeligheden kommer fra”, siger hun og tilføjer, at kortlægningen af kravene i DDKM, som regionen har foretaget, bekræfter det:

”Vi valgte at gå standarderne igennem for at se, hvad vi kan holde op med, og hvad vi gerne vil holde op med. For der kan være noget, vi eller hospitalerne ønsker at fortsætte med. Spørgsmålet var: Når vi ikke længere skal opfylde krav i DDKM-standarderne er der så nogle andre steder, hvor samme krav fremgår – f.eks. i lovgivning, nationale bekendtgørelser, vejledninger etc? Det viste sig, at det var der i rigtig, rigtig mange tilfælde. ”

I forbindelsen med debatten om dokumenteringstyranniet kom det også frem, at de enkelte hospitaler og afdelinger i den grad bør gribe i egen barm, for det er i vid udstrækning herfra, kravene kommer. De har overfortolket DDKM og overopfyldt regionale vejledninger, siger Dorte Bagger og uddyber:

”Jeg kan se, at man nogle steder har indført flere ekstra dokumentationskrav og regler, hvor man tænker, hvordan kan det nu være? For eksempel hørte jeg i sidste uge om en afdeling, hvor man ikke blot registrerede temperaturen i medicinrummet, men også havde en anden til at kontrollere, at den første havde kontrolleret det. Der er også andre eksempler. Jeg kan ikke sige, hvorfra de regler kommer. Men de opstår oftest i de enkelte afdelinger.”

Hvad gør regionen ved det?

”Vi gør opmærksom på det, når vi opdager det. Jeg tror, at afskaffelsen af DDKM vil betyde, at folk begynder at tage deres lokalt skærpede regler op til overvejelse”, siger Dorte Bagger.

Den ny kvalitetsmodel

Sygehusene står i et vadested mellem to kvalitetsmodeller. Den, der skal afløse, er ikke klar. Men Sundhedsministeriet er i fuld gang – der samles input fra faggrupper og organisationer. Planen er, at den nye model skal være enklere, og den skal give mere mening for lægerne. I økonomiaftalen mellem regionerne og regeringen om dette års økonomi står, at der i løbet af foråret skal aftales nogle nationale mål, som skal være den nye kvalitetsmodels grundsten.

Formanden for Overlægeforeningen, Anja Mitchel, opfordrer sygehusafdelingerne til at se kritisk på egne registreringskrav:

”Allerede nu, inden de nationale mål er vedtaget, kan afdelingerne stille sig selv spørgsmålene: Har vi for mange vejledninger og dokumentationskrav? Hvad kan vi lægge fra os? Man kan se det i forhold til de nationale og regionale vejledninger, så det bliver mere overskueligt. Finder man i den proces, at noget er uhensigtsmæssigt, er det nu tilladt at fjerne det”.

Hun tilføjer:

”Vi læger må selv være med til at skubbe til den proces. Vi er alle fagnørder, der synes, at lige præcist det område, vi sidder med, er meget, meget vigtigt. Så må vi blive bedre til sige, at, ja, det er vigtigt, men behøver det at blive dokumenteret på en meget indviklet måde?”

Anja Mitchel peger også på, at it-systemerne er med til at gøre registreringsarbejdet ekstra tungt:

”I Region Hovedstaden tænker vi, at det nye it-system – sundhedsplatformen, der bliver implementeret i løbet af de næste par år – vil gøre data lettere tilgængelige, så vi slipper for at dobbeltregistrere eller for at henvise på kryds og tværs for at undgå at dobbeltregistrere”.

Dit håb til ny model?

”Jeg håber, at når man nu har formuleret de ti ambitiøse mål, som vil være overordnede og næppe nogle, vi kan være uenige i – at man så på det kliniske niveau udmønter det i noget, der relaterer til bedre patientbehandling, at man ser på, om det giver kliniske forbedringer. Den relation skal vi alle sammen hele tiden blive bedre til at se på. Og så er det vigtigt, at lægerne bliver engagerede i kvalitetsarbejdet, og at det ikke igen bliver sygeplejerskerne, der sidder med det. Selve den kvalitetsforbedrende proces skal være en del af den kliniske hverdag og ikke lægges ud i en kvalitetsafdeling”.

Læs også: Konkrete løsninger skal give større arbejdsglæde for lægerne

Læs også: Når journaler bliver afkrydsningsskemaer

Læs også: Læger, tag kvalitetsarbejdet tilbage!

Læs også: 1.000 klik om dagen