Skip to main content



Guinea-Bissau har tilbragt årtier under portugisisk besættelse og er mærket af borgerkrig. Landet, som er et af verdens fattigste, står nu over for en udfordring, der er svær at bekæmpe for selv velstående lande: hiv-epidemien. Og de mest sårbare i denne kamp er de guineanske kvinder, idet familiestrukturer og seksualadfærd sætter dem i stor smittefare. Men alt dette kunne ændres med de rette sundhedsfaglige resurser og en målrettet indsats mod hiv. Det eneste spørgsmål er: Hvis ansvar er det at skabe disse ændringer?

Denne artikel er blevet til som resultat af samtaler med forskellige mennesker, der i deres dagligdag arbejder med hiv-smittede patienter i hovedstaden Bissau, og klinisk lektor ved Syddansk Universitet, Morten Sodemann, som har arbejdet med sundhedsforskning og kvalitet i behandling i landet siden 1987.

Problemets omfang

Guinea-Bissau er et af de vestafrikanske lande med flest hiv-smittede. I kohortestudier fra Bandim Health Project er prævalensen af hiv-1 påvist at være 4,6% i hovedstadsområdet Bissau. I samme studier fandt man også en prævalens af hiv-2 på 4,4%, og dermed en samlet hiv-prævalens på over 8%. Der er formodentlig mindst 100.000 hiv-smittede i landet, men kun et fåtal af dem er i behandling.

På den nationale hiv-klinik i hovedstaden Bissau behandles cirka 1.400 personer, hvoraf langt de fleste er kvinder. Den lille hiv-klinik er et af de eneste steder i landet, hvor det offentlige sundhedssystem tilbyder behandling og monitorering af hiv, og det er nærmest som en dråbe i havet. Der mangler ofte antiretroviral medicin, og resurserne er få.

Uden for klinikken sidder kvinder i alle aldersgrupper og sygdomsstadier og venter i den brændende middagshede på at komme til konsultation. Der er flere grunde til, at så mange af patienterne på klinikken er kvinder, men den mest tungtvejende er den guineanske familiestruktur. I Guinea-Bissau er polygami udbredt og accepteres i de fleste af landets etniske grupper. Cirka 45% af befolkningen er muslimer, og det er ikke usædvanlig, at en mand tager op til fire koner, som det er tilladt ifølge Koranen. Selv om guineanerne formodentlig ikke har flere seksualpartnere end f.eks. danskerne rent gennemsnitligt, bliver multiple partnere langt hurtigere en risikofaktor - alene fordi prævalensen af hiv i Guinea-Bissau er over hundrede gange højere end i Danmark.

Kultur og stigmatisering

Her på klinikken arbejder Alcino Lopez, som er ved at uddanne sig til læge. For at tjene til dagen og vejen arbejder han som assistent på hiv-klinikken, hvor han har kontakt til mange patienter. Som alle andre steder i verden er man bange for hiv. Og i en befolkning, hvor vidensniveauet er helt i bund, betyder det ofte, at hverken de smittede eller deres pårørende forstår sygdomsmekanismerne.

»Der er mange, der ikke ved, hvad hiv er, og som tror, at det smitter ved for eksempel berøring. Derfor stigmatiseres man som hiv-positiv, og mange oplever social afvisning«, fortæller Alcino.

På klinikken har han flere gange oplevet, at kvinder efter deres diagnosticering som hiv-positive blev afkrævet skilsmisse af deres mænd. På den måde prøver mændene at lægge afstand til sygdommen både psykisk og fysisk, på trods af at de ofte selv også er hiv-positive. Og i de veluddannede kredse er der stadig mange, inklusive visse guineanske læger, der tror på, at mirakelkure og heksedoktorer kan kurere sygdommen.

Der er mange uafhængige organisationer, som udfører hjælpearbejde af forskellig art i Guinea-Bissau. Hos den italienske organisation Ceu e Terra er det primære fokus at forebygge hiv-transmission fra mor til barn. På organisationens lille klinik følger man samlet set over 2.000 hiv-positive patienter, hvoraf langt de fleste er kvinder. Men selv om organisationen kun følger en begrænset gruppe mennesker, kan alle komme ind fra gaden og blive testet gratis.

Komplians - den store udfordring

»Den største udfordring for NGO'ens medarbejdere er at give kvinderne en forståelse for hiv og implikationerne for deres ufødte barn«, fortæller Ali Hijazi, psykolog på Ceu e Terra. Men det er svært at sikre sig, at kvinderne har forstået sygdommens forløb og betydningen af antiretroviral behandling. Kun de færreste af kvinderne forstår vigtigheden af behandling - for de føler sig jo raske på diagnosetidspunktet. Og derfor er kompliansen lav, må Ali med beklagelse erkende. »Det er ikke unormalt, at patienterne i perioder ikke føler, at de har behov for behandlingen«, beretter han. »Så tager de ikke deres piller, og bagefter tager de bare den dobbelte dosis i et stykke tid«.

Men det duer simpelthen ikke, når man er gravid og hiv-positiv, for så øges risikoen for at overføre virus til det ufødte barn drastisk. »Som alle andre mødre vil de gøre hvad som helst for deres børn, men de opnår ikke forståelse for sygdommen eller vigtigheden af behandling«, fortæller Ali. Den triste konsekvens af mødrenes lave vidensniveau er, at mange frafalder behandlingen, eller følger den uregelmæssigt og dermed øger risikoen for smitte til deres børn.

Når systemet fejler

Medarbejderne i organisationen gør selvsagt deres bedste for at hjælpe de hiv-smittede mødre, som følges på klinikken. Dog er det klart, at de er for få og i høj grad mangler resurserne til at undervise de guineanske kvinder i sygdommen og dens konsekvenser. I modsætning til kvinder i den vestlige verden, har disse hiv-smittede mødre hverken adgang til internettet, farverige brochurer eller kvalificerede læger med speciale i hiv. Deres eneste kilde til viden om den sygdom, der i sidste ende vil tage deres liv, er en underbemandet organisation og det statslige hiv-program, der kun kan inkludere en brøkdel af de smittede. Mangel på forståelse af hiv og ringe information om sygdommen skyldes således ikke kun den kulturelle baggrund, men en kombination af et meget ringe sundhedssystem og en overvældende mangel på kvalificeret og veluddannet sundhedsfagligt personale.

De hårdest ramte

I Guinea-Bissau er prostitution hyppigt forekommende, og inden for nogle etniske grupper er det et socialt anerkendt erhverv. Langt de fleste er koncentrerede i hovedstaden, Bissau, men der er også en del i de rurale områder.

Blandt de prostituerede i Bissau er op mod 80% smittede med hiv, og mange bliver aldrig diagnosticerede, før det er for sent. Det dansk drevne sundhedsprojekt i Bissau, Bandim Health Project, har et opsøgende team, som tilbyder prostituerede at blive testet for hiv og kønssygdomme som en del af et generelt studie. Arbejdet foregår både ude på bordellerne og på byens barer, hvor det opsøgende team af sygeplejersker sidder parat.

Det svære budskab

Sygeplejerskerne vil dog ikke udlevere resultaterne af pigernes hiv-test til dem på barerne. »Mange opfatter diagnosen som en dødsdom«, fortæller den ene sygeplejerske, Ansú. »Det er vigtigt, at vi får mulighed for at forklare dem, at hiv er en alvorlig sygdom, men at de kan leve længe med den rette behandling«. Han opsøger dem i stedet i hjemmet, hvor han grundigt forklarer implikationerne af en positiv hiv-test. Og det er vigtigt, at de forstår, for selvom de ikke føler sig syge på diagnosetidspunktet, vil de uundgåeligt udvikle aids på et senere tidspunkt. De skal også instrueres i vigtigheden af at bruge kondom, både for kundernes og deres egen skyld. For selv om de allerede er positive med én type hiv, kan de stadig blive smittet med en anden type, eller blive udsat for et højere viral load, og dermed forværre deres prognose.

Ligesom de hiv-smittede mødre på Ceu e Terra er de prostituerede kvinder på sin vis heldige. Heldige, fordi de ved et lykketræf er blevet tilknyttet en form for et hiv-program i modsætning til størstedelen af landets hiv-smittede befolkning. Men de sidder alligevel fast imellem en korrupt regering, som ikke vil anerkende epidemiens vigtighed, og et internationalt samfund, der ser passivt til.

Den onde cirkel

I Guinea-Bissau, et land der er rystet af den koloniale fortid og årtiers politisk instabilitet, er sundhedssystemet i forfald. Samtidig udgør hiv en voksende trussel mod folkesundheden, idet flere og flere smittes hver dag. Fra regeringens side sker der kun lidt, for pengekassen er gabende tom, og manglen på kvalificeret sundhedspersonale præger hverdagen på selv det nationale sygehus. Mange tusinder hiv-positive guineanere vil aldrig komme i berøring med et hiv-program, endsige modtage antiretroviral medicin.

Derfor bider den onde cirkel sig selv i halen. Hiv-epidemien er i fuld gang med at svække et samfund, som i forvejen er på en social og økonomisk deroute.

En investering i fremtiden

Der er behov for en stor og målrettet investering i sundhedssystemet, sådan at hiv, såvel som andre sundhedsproblemer såsom tuberkulose og malaria, kan komme under kontrol. Men det store spørgsmål er, hvor denne investering skal komme fra? Den nuværende finansiering af Guinea-Bissaus nationale hiv-program kommer fra The Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, og denne investering burde i de følgende år blive mangedoblet. Der skal investeres i medicin, uddannelse af personale, samt de rent logistiske og administrative aspekter af epidemien. Men det internationale samfund har også et medansvar for, at Guinea-Bissau, såvel som så mange andre tidligere kolonier, hjælpes på fode igen. Den økonomiske støtte til at oprette et velfungerende sundhedssystem burde kunne findes et sted i de rummelige kasser med ulandsassistance, for det er noget, som Guinea-Bissau desperat har brug for. Kun sådan kan den onde cirkel brydes.

ØKONOMISK STØTTE TIL REJSEN OG ARTIKLEN:

Essaykonkurrence i Global Sundhed 2007, Syddansk Universitet

KILDER

Referencer

  1. Klinisk lektor ved SDU Morten Sodemann. Erfaring med sundhedsforskning og kvalitet i hiv-behandling i Guinea-Bissau siden 1987.
  2. Danmarks Statistik: http://www.dst.dk/
  3. Cowan SA, Smith E. Forekomsten af hiv/aids i Danmark i perioden 1990-2005. Ugeskr Læger 2006:168:2247.
  4. The Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria: Proposal for HIV/AIDS component of 7th round GFATM - Guinea Bissau.
  5. www.bamako2008.org/ - Call for Action 2008.
  6. Da Silva ZJ, Oliveira I, Andersen A et al. Changes in prevalence and incidence of HIV-1, HIV-2 and dual infections in urban areas of Bissau, Guinea-Bissau: is HIV-2 disappearing? AIDS 2008;22:1195-202.