Om kort tid præsenterer regeringen den største sundhedsreform i ti år. Planen er at oprette 21 sundhedsfællesskaber, bestående af akutsygehus, 4-5 kommuner og praktiserende læger. Hensigten er at skabe bedre sammenhæng mellem de tre parter, hvis indbyrdes forhold også kaldes Bermudatrekanten. Men hvad er det for problemer, en sundhedsreform skal løse? Hvor store er de? Og gør de slet ikke selv noget ved det, sygehusafdelingerne, kommunerne og almen praksis?
Ugeskrift for Læger har talt med fire ledende overlæger og en praksiskonsulent, der alle arbejder med bl.a. akutte ældre medicinske patienter, og spurgt ind til de samarbejdsproblemer, der er, og hvordan de forsøger at løse dem. Vi har særligt fokus på Nordjylland, men hører også en stemme fra Herlev og fra Nykøbing Falster. I Nordjylland er der godt gang i samarbejdsprojekterne og der er bekymring for, at en reform vil forpurre dem. Også i Herlev er der bevægelse hen mod bedre samarbejde og skepsis over for en reform. I Nykøbing Falster er der vilje, men kommunerne er trængte og regionen har droppet praksiskonsulentordningen.
NORDJYLLAND
»VI BEHØVER IKKE EN NY STRUKTUR «
Ledende overlæge på Geriatrisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital, Stig Andersen, synes ikke, at de har de problemer, som en reform skulle fikse. »Vi kan altid blive bedre, men vi har ikke et systematisk problem«, siger han.
Geriatrisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital samarbejder en hel del med primært seks af Region Nordjyllands i alt 11 kommuner og deres praktiserende læger. Det er nødvendigt, fordi geriatriske patienter er komplekse og ofte er både behandlings- og plejekrævende.
Kommunerne er forskellige i deres organisation og i deres tilbud, og det giver udfordringer, fortæller afdelingens ledende overlæge, Stig Andersen. Når afdelingen f.eks. skal udskrive en patient, der ikke længere behøver behandling, men pleje, så kan nogle kommuner tilbyde en plads med det samme, mens andre skal have nogle dage til at finde ud af det.
Han har derfor sammen med en kollega været ude i kommunerne og se nogle af deres tilbud.
»Det handler om, at vi er åbne for, hvad kommunerne tilbyder. Udfordringen for os er at kende paletten – så vi kan se, hvad der passer til de enkelte patienter«, siger Stig Andersen.
Er kommunernes tilbud tilfredsstillende?
»Det synes jeg faktisk. Jeg har ikke det store problem med kommunerne, jeg synes ikke bermudatrekanten er så udtalt. Geriatrien har komplekse patienter, og derfor er vi nødt til at forholde os til kommunernes tilbud. Vi dikterer ikke, men er nødt til at være nuancerede i vores tilgang. Bredt set er de gode til at tage vore henvendelser op, især i forbindelse med udskrivelse af patienter«.
Han tilføjer:
»Jeg er ikke med i hylekoret. Vi har ikke det der problem, der skal fikses med en reform. Vi kan altid blive bedre, men vi har ikke et systematisk problem«.
Men der er daglige, praktiske problemer på det operationelle plan, som han siger.
»De større kommuner kan være svære at finde rundt i. De har ikke ét nummer til hjemmeplejen – så lægen på afdelingen ved ikke, hvem de skal ringe til, når en patient skal udskrives«, siger Stig Andersen, der tilføjer, at kommunerne er flinke til at sende lister med telefonnumre.
Oplever du sammenhængsproblemer?
»Hvis der er sammenhængsproblemer der, hvor tingene foregår, så tager vi fat i dem på det operationelle plan og løser dem der. Så nej. Vi tager telefonen og ringer til kommunen. Nogle gange er der så en, der har haft en dårlig dag og er afvisende, det kan også ske på sygehuset, hvor man får fat i en stresset person«.
Sygehus og kommuner har det seneste halvandet år jævnligt holdt møder om det tværsektorielle samarbejde om genoptræning. Det foregår 2-3 gange om året, og cheferne for kommunen og udvalgte overlæger fra Aalborg Universitetshospital deltager.
»Vi vurderer, om der er noget, vi kan gøre mere smidigt. Vi er altså allerede i gang med at forbedre sammenhængen«, siger Stig Andersen.
Hvad har du oplevet i den gruppe?
»Vi har fået et større indblik i, hvad kommunen faktisk gør og tilbyder. Plus at kommunen lytter til det, vi efterspørger, og gerne vil rette ind«.
Skulle de praktiserende læger ikke være med?
»Jo, men mht. genoptræning er de ikke så berørt af det. Der har vi praksiskonsulenten, som vi mødes med. Vi gennemgik i sidste uge et tilfældigt udtræk af henvisninger for at se, om der manglede informationer. Og ligeså den anden vej, hvor vi ser på udskrivningsbreve, om der er noget, der kan gøres bedre. Men der var ikke meget at komme efter«.
Er sygehusene generelt interesseret i at samarbejde, efter at patienten er udskrevet?
»Det er også det, det handler om. Set fra geriatriens vinkel, har omkring 30 af Nordjyllands praktiserende læger været på vores afdeling under deres videreuddannelse i almen medicin. Så vi kender hinanden. Og hvis de har et problem, så ligger samarbejdet lige for. Den anden vej, ved udskrivningsbrevene fra os, handler det om meget komplekse patienter, hvor der skal ske mange ting. Det kan vi ikke klare på sygehuset alene, vi er nødt til at give behandlingsanbefalinger til almen praksis, der skal følge op på det. Derfor er vi tvunget til et samarbejde med almen praksis«.
Er der noget med, at sygehuslæger og praktiserende læger har fordomme om hinanden?
»Der er i hvert fald fordomme om, at vi har fordomme om hinanden. Det er så let at skælde ud. Men det, at vi har haft uddannelseslæger gennem vores afdeling, har medvirket til at fjerne nogle af myterne og give en gensidig forståelse for og kendskab til hinanden. Jeg synes omvendt, at når vi har møder med de praktiserende læger, så når vi langt med at finde ud af, hvorfor vi mener de forskellige ting. Jeg har i de seneste 4-5 år været ude i 12-mandsgrupperne, som de har, og det har givet mig en god forståelse for, hvad deres vilkår er, og hvordan de fungerer. Så fordommene bliver nedbrudt af viden, synes jeg faktisk«.
Alle regionens praktiserende læger har en hotline, som sygehuslægerne kan ringe til. Det fungerer godt, siger Stig Andersen – de ringer stort set altid tilbage inden for 5-15 minutter. Den anden vej går det ikke helt så hurtigt.
»Jeg håber, at en læge fra afdelingen får ringet tilbage samme dag«, siger han.
Ifølge reformudspillet, som vi kender det i dag, skal der oprettes 21 sundhedsfællesskaber, hvor sygehus, kommuner og almen praksis er organisatorisk, økonomisk og ledelsesmæssigt forpligtede på hinanden. Hvad tænker du om det?
»If there ain’t a problem, why fix it. Jeg synes ikke, problemet er så stort. Jeg ser det som valgflæsk, hvor politikerne siger, at de vil ændre en struktur, fordi der så ikke er nogen, der kan gennemskue, hvad der ikke fungerer«.
Men er der ikke et problem med, at sygehusafdelingerne ofte interesserer sig mere for at få afsluttet og udskrevet en patient end for, hvad der videre skal ske med patienten?
»Dem der siger det, kender ikke geriatrien. I mine øjne er det i virkeligheden geriatri og ikke en strukturreform, de efterspørger, for vi tager jo netop ansvar for det videre forløb. Desuden tror jeg, at hvis de har en pointe, er det en københavnerpointe, for problemet er ikke særlig udtalt i Nordjylland, så der er ingen grund til at lave om på strukturen af den grund. Det handler også om størrelse. Region Nordjylland er ikke så stor, men den er velfungerende. Kommunikationsvejene er ikke så lange, at vi oplever de problemer«.
Praksiskonsulenten: "VI KENDER HINANDEN"
"Giv det, vi gør, en chance", siger Anne Marie Lundgaard, praktiserende læge i Skørping og praksiskonsulent på geriatrisk og kardiologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital.
Som praksiskonsulent er Anne Marie Lundgaard brobygger mellem sygehus og almen praksis.
"Samarbejdet fylder meget, både mentalt og i praksis, altså om vi får givet hinanden de rigtige beskeder. Og ved audit forleden med Geriatrisk Afdeling var det fint begge veje. De er supergode til at følge den model for den gode epikrise, hvor der står, skriv først, hvad egen læge skal gøre. Det gør de, og så bliver det nemt og dejligt for os«, siger hun.
Hun synes generelt, at samarbejdet i trekanten, kommuner, sygehus og almen praksis, fungerer.
»Sagen er, at hvis der kommer problemer, har vi kanalerne til at gøre noget ved det, vi taler sammen, og vi arbejder meget på det«.
Hun fortsætter:
»Projektet med tidlig indsats til forebyggelse af indlæggelse (det er beskrevet nedenfor, red.) er et forsøg på at få trekanten til at fungere endnu bedre. Og det fik vi virkelig. Udfordringen var at få det skudt i gang og få alle relevante parter med, for det var simpelthen svært at melde det ud – vi gjorde det ad de nyhedskanaler, der er, men folk læser dem ikke. Det er et problem«.
Hvordan oplever du samarbejdet med kommunerne?
»Jeg samarbejder med 3-4 kommuner, og det er rigtig godt. De vil simpelthen så gerne, der er ikke noget, de hellere vil. Når jeg ringer og spørger, om f.eks. hjemmeplejen kan gøre et eller andet, så kan de altid. De har akutfunktioner, og de har akutsygeplejersken, og hvis man beder hende om at køre ud og kigge til en patient, så gør hun det inden for en time. Hvis vi har en patient, som vi helst ikke vil indlægge, men som har brug for at blive holdt øje med nogle dage, så har de et tilbud. Det er også kommet til at fungere, de har altid et sted«.
»Tidligere var transporten dertil et problem, fordi patienten selv skulle betale, måske 3.000 kroner. Det syntes vi ikke, vi kunne påføre patienten, når det var gratis at blive kørt på hospitalet. Men det er løst, der er kommet en aftale, så det er gratis, også i det kommunale system«.
Hun konkluderer:
»Jeg synes i det hele taget, at vi knokler alle steder, specielt er kommunerne kommet rigtig godt med alene i det seneste år«.
»Der, hvor det stadig kan halte, er kommandovejene, så alle forstår, at hjemmehjælperne ikke skal ringe til den praktiserende læge. Det skal altid gå gennem sygeplejerske og akutsygeplejerske. Ligesom de praktiserende læger ikke bare skal indlægge uden at have taget de nødvendige prøver osv. først. Det skal vi stadig arbejde med«.
Synes du der er brug for en reform?
»Nej. Så skulle nogen sidde og opfinde noget, som vi allerede er i gang med. Man skulle heller give det, vi gør, en chance«.
NEM KONTAKT MED KOMMUNERNE DØGNET RUNDT ER HELT AFGØRENDE
»Vi har ikke løst samarbejdsproblemerne, men vi er på vej i den rigtige retning«, siger ledende overlæge Jørgen Munkhof Møller, Akutmodtagelsen på Aalborg Universitetshospital.
Set fra Akutmodtagelsens vinkel er der sat meget i gang for at forbedre samarbejdet mellem denne, kommunerne og de praktiserende læger i Nordjylland.
»Vi har arbejdet i flere år med de problemer, der er med overgangene. Der er stadig problemer, men vi har gang i flere initiativer, der skal løse det«, siger ledende overlæge Jørn Munkhof Møller. Han fortsætter:
»Hvad sker der med de ting, vi har i gang, hvis vi får en reform, hvor alle skal være ens?«, spørger han.
Han nævner flere eksempler på initiativerne, der skal skabe bedre sammenhæng og forbedre patientforløbene.
Aalborg Kommune har f.eks. en udskrivningskoordinator udstationeret i akutafdelingen i dagtimerne. »Det giver os bedre adgang ind i kommunens systemer, så vi ikke skal ringe til forskellige områder, men har én kontakt ind«, forklarer han.
Det generelt største problem i samarbejdet med kommunerne er, når sygehusets personale skal i kontakt med kommunens folk, siger Jørn Munkhof Møller:
»Kontaktfladen ind i kommunen er fragmenteret. Man skal vide præcist, hvilken person, der kan udløse hvilke ressourcer, og det kan nogle gange være en kamp rundt i kommunen for at få fat i den rigtige person«.
»Vi efterlyser at få ét kontaktpunkt til kommunen, ikke bare til én, men til alle kommuner. Det skal være en person, som har adgang til hele forvaltningen og bemyndigelse til at udløse ressourcer fra de relevante forvaltninger og områder. Vi er i gang med en dialog om det, og det er ved at komme på plads med Aalborg Kommune«.
Det handler om tilgængeligheden til kommunerne, også uden for åbningstiden.
»Der er patienter, som kommer i akutmodtagelsen, og som vi egentlig gerne vil sende videre til et plejetilbud i kommunen, men hvor vi ikke altid kan få fat i nogen i kommunen, der kan yde den rigtige hjælp, så har vi brug for en kontakt, vi kan ringe til døgnet rundt. Det er på vej i Aalborg Kommune, men det er svært for de små kommuner. De må så slå sig sammen i større enheder, hvor de kan lave vagtfællesskaber«.
Akutmodtagelsen har allerede et samarbejde med kommunerne om afrusningspatienter og patienter med alkoholproblemer, som kommer ind. Så stiller kommunerne med en særlig gadesygeplejerske, som hjælper med at finde et tilbud til dem i kommunen, »hvor de ikke bliver forskrækket over misbrug«, siger Jørn Munkhof Møller.
Kommuner, praktiserende læger og akutmodtagelsen har også et særligt samarbejde om at forebygge indlæggelse. Kommunale sygeplejersker screener og finder tilfælde af vægttab, faldende funktionsniveau m.m., og patienterne bliver via egen læge henvist til udredning i en særlig ambulant enhed, som ligger i Akutmodtagelsen.
Vi har arbejdet med at forbedre sammenhængen og skabe bedre forløb i flere år (..) Hvad sker der med det, hvis vi får en reform, hvor alle skal være ens? Jørn Munkhof Møller, ledende overlæge, Akutmodtagelsen, Aalborg Universitetshospital
Har I løst sammenhængsproblemerne?
»Nej, det har vi ikke, men vi er på vej i den rigtige retning. Og jeg er bange for, hvad der sker med de ting, der er på vej, hvis man laver en reform. Får vi en hovsaløsning, hvor alting skal have samme størrelse og samme farve som erstatning for de løsninger, som vi har forsøgt at skræddersy?«.
Ifølge det foreløbige udspil fra regeringen skal de tre ben forpligte sig mere på hinanden – er der ikke behov for en fælles platform eller organisation?
»Vi har et behov for bedre mulighed for at kommunikere med hinanden. Det kan vi ikke i dag, hvor kommune og sygehus ikke kan se ind i hinandens systemer. Vi har brug for gensidigt at få helt aktuelle data på patienterne«.
»Hvad angår almen praksis, så har vi med praksiskonsulenten en kontakt ind i sektoren, og de er med i vores projekter. Og vi har en hospitalsvisitation, der er lavet i samarbejde med de praktiserende læger og bl.a. betyder, at der også fra hospitalets side bliver sørget for en eventuel transport af patienten til hospitalet«.
Hvad er bundlinjen – er der brug for en reform?
»Der skal noget til for at flytte på systemer, og økonomiske incitamenter er ikke dumme. Det har vi set, da der blev indført egenbetaling for kommunerne for deres indlagte patienter. Men det skal gøres håndholdt, så det ikke forstyrrer det, der er i gang. Hvis man bare kører en stor skabelon ind over det hele, risikerer man at vælte nogle ting der er i god gænge«.
Så ja eller nej tak til en reform?
»Nja, vi synes, at mange ting fungerer godt eller er på vej. Og jeg tror, at politikere nogle gange vil have alting i samme farve og uden nuancer. Men det afspejler jo bare ikke, at alle sygehuse og kommuner ikke er ens. Der bliver nødt til at være forskel – jeg frygter, hvis vi alle lige pludselig partout skal være ens«.
Jørn Munkhof Møller tilføjer:
»Jeg håber ikke, at der kommer så meget fokus på kommunerne i den forstand, at de skal være meget store og have så mange nærtilbud, at de genopfinder kommunehospitaler. Så ville vi køre vi i ring. Og det vil desuden bryde med reformen på akutområdet, som har forbedret akutbehandlingen helt enormt. Det vil ikke give nogen mening, hvis man skal til at behandle akutte patienter i kommunerne."
Faktaboks
HERLEV
Finn Rønholt, ledende overlæge på Medicinsk Afdeling på Herlev-Gentofte Hospital:
KOMMUNIKATION ER EN UDFORDRING
På Herlev-Gentofte Hospital arbejder man sammen med ikke færre end 13 kommuner, og det har gennem årene givet udfordringer. Men ledende overlæge Finn Rønholt siger i dag:
»Det går godt. I hvert fald meget bedre end tidligere. Der er stadig ting, der kan blive bedre, men der er sket meget i de seneste ti år«.
De tre parter, kommuner, sygehusafdelinger og almen praksis har fundet frem til nogle samarbejdsmodeller, der virker, forklarer Finn Rønholt og nævner flere:
Opfølgende hjemmebesøg af egen læge hos udskrevne patienter, udgående geriatriske team, der arbejder sammen med praksis, følge-hjem-ordninger og specialiserede kommunale hjemmesygeplejersker, som arbejder meget tæt sammen med akutmodtagelse og sengeafdelinger. Desuden audit med praktiserende læger og sygehusafdelinger, hvor epikriser og henvisninger bliver gennemgået.
De 13 kommuner har ikke ens tilbud
»Der er uens tilbud, nogle kan give intravenøs væsketerapi, nogle kan give antibiotika, og der er forskellige snitflader. Det er en udfordring, og det kan være forvirrende, når patienter skal udskrives, og barrierer for at få samarbejdet til at fungere. Hvis der er en let og entydig adgang til at få bistand fra hjemmeplejen, vil vi kunne få langt flere patienter ind i kommunale ordninger, f.eks. med specialiseret hjemmesygepleje«, siger Finn Rønholt.
Han tilføjer:
»Flere af kommunerne har slået sig sammen og har lavet fællestilbud i form af specialiseret hjemmesygepleje, og tre andre er på vej med det. Det er nytænkning og en af vejene frem til et bedre samarbejde på tværs af sektorerne. Generelt vil jeg sige, at kommunerne ruster sig i disse år til at levere en stærkere indsats end tidligere. Men de er da fortsat meget forskellige«.
Er der nogle områder, hvor du ikke synes sammenhængen og samarbejdet fungerer?
»Vi har ikke et fælles kommunikationssystem, det er helt klart en mangel. Når f.eks. vores udgående geriatriske team er ude hos patienten, har de Sundhedsplatformen med og kan dermed bidrage med oplysninger. Det er meget værdifuldt, og jeg håber virkelig, at vi kan få et fælles journalsystem, der går på tværs af sektorerne«.
»Jeg synes også, at den gensidige tilgængelighed mellem almen praksis og hospitalerne kunne være bedre, f.eks. kunne hospitalerne stille sig til rådighed for, at praksis umiddelbart kan få foretaget relevante undersøgelser. Og så synes jeg, at det skal være nemmere for lægerne på hospitalet at få fat på almen praksis. Hos os skal vi via sundhed.dk med nem-id for at få adgang til praktiserende kollegers akuttelefonnumre. Det er for besværligt«.
Kan den praktiserende læge ringe til jer på sygehuset?
»Ja, vi har hotlines for alle fire specialer, som de praktiserende læger kan bruge i dagtid til at få fat i en speciallæge, og det bruges meget. Vi har det som en funktion, der er knyttet til en bestemt læge«.
Er der brug for at bryde op i strukturerne for at reparere problemerne i samarbejdet generelt?
»Det er jeg i tvivl om. Grundlæggende har regionerne gjort rigtig meget godt. Og jeg er bekymret for, at de 21 sundhedsfællesskaber ender som 21 miniamter. Det går ikke i vores højtspecialiserede sundhedsvæsen. Men klyngetanken er god, hvis det kan bygges op om patientforløb. Men der skal være en overordnet styring, og den skal ikke være statslig. Og der skal ikke bygges små kommunale sygehuse op, hvor patienterne ikke har mulighed for at få specialiseret udredning og behandling. Det havde man for mange år siden, og det mener jeg, tiden er løbet fra«.
NYKØBING FALSTER
Anne Molzen, specialeansvarlig overlæge på Akutmodtagelsen, Nykøbing Falster Sygehus:
KOMMUNERNE KÆMPER, MEN ER TRÆNGTE
Spørger man specialeansvarlig overlæge Anne Molzen, hvordan hun synes, kommunerne generelt klarer sig på sundhedsområdet svarer hun:
»Overordnet set er vores samarbejde godt. Kommunerne kæmper. Men de er trængt. Der er måske ikke de kompetencer, der burde være. Det er nok et spørgsmål om manglende ressourcer i forhold til arbejdsmængden«.
Akutmodtagelsen har samarbejde med tre kommuner, og afdelingens ledende oversygeplejerske sidder sammen med dem i KSS, Kommune-Sygehussamarbejdet, oplyser Anne Molzen.
»På den måde samarbejder vi. Men i dagligdagen er det vanskeligt, og der er for lidt dialog mellem os. F.eks. skal de tre kommuner kontaktes på forskellige måder. Og vi kan typisk ikke få fat i en sygeplejerske, som kender patienten. Det er en visitator, vi får fat i«.
»Når en patient går fra den ene sektor til den anden, kan vi have problemer med den elektroniske overlevering. Når en patient bliver indlagt hos os, får vi i Sundhedsplatformen en automatisk genereret rapport fra kommunen. Men den er desværre sjældent opdateret, derfor kan vi ikke bruge den til ret meget«.
Sygehuset får også en del døende patienter ind.
»Kommunerne føler sig ikke klædt på til at tage sig af døende. Selv om patienten har givet udtryk for at ville dø hjemme eller på plejehjem, tør plejepersonalet ofte ikke tage ansvaret for patienten, de synes måske ikke, de ved nok om smertelindring og palliativ pleje«.
Sygehuset har mange genindlæggelser, og Anne Molzen oplyser, at det har Akuafdelingen sat fokus på ved at spørge patienterne, hvorfor de selv tror, de bliver genindlagt. Det typiske svar er, at de synes, de blev udskrevet for tidligt.
»Det er nok rigtigt, at der er et krav om, at vi skal have et stort flow. Og det har ført til overvejelser om, hvorvidt vi kan blive bedre til at kommunikere til kommunerne, hvad patienten har behov for, når vi udskriver dem. Men igen, det er også et spørgsmål om, hvorvidt kommunerne har ressourcerne til at imødekomme det«, siger Anne Molzen.
Hun oplyser, at det for flere år siden blev besluttet, at kommunerne skulle have et akutberedskab, der kunne afhjælpe situationen. Det er først ved at blive etableret nu.
Samarbejdet med almen praksis er blevet svækket i forhold til tidligere, siger Anne Molzen.
»Vi har haft en praksiskonsulentordning, hvor en praktiserende læge kom ind til morgenkonference i hvert speciale på sygehuset en gang om måneden. Det fungerede godt. Men regionen opsagde kontrakten sidste år på grund af uenighed mellem parterne og der er ikke indgået en ny aftale, tords vores ønske. Vi har telefonnumre til almen praksis, så vi kan komme bagom og det er fint. Men det bruger vi på konkrete tilfælde, på de andre møder tog vi fat på mere principielle sager, og det savner vi rigtig meget«.
Anne Molzen kan godt se fordelen ved en reform, hvis den befordrer bedre sammenhæng:
»Det må være en fordel. Der er noget forkert i, at vi kun tænker på at få patienterne ud herfra af økonomiske årsager. Og at hjemmeplejen foretrækker at indlægge patienter, der er lige på grænsen, fordi så er ude af deres hænder. Så at tænke mere sammenhængende er fornuftigt«.
