De to professorer Michael Kjær og Michael R. Krogsgaard og vicedirektør på Hvidovre Hospital, Torben Mogensen, diskuterer, om der er for meget bureakrati på de danske hospitaler. Ledelsen siger nej. Klinikerne ja.
Michael Kjær og Michael R. Krogsgaard, professorer, skrev et indlæg i Berlingske. Bureaukrati tynger hospitalerne ned, lød Berlingskes overskrift. Budskabet var, at sundhedsvæsenet lider af administrationitis. Til støtte for påstanden havde de to professorer samlet en række eksempler fra kolleger i hele landet på meningsløse registreringer og dokumentation. Vicedirektør på Hvidovre Hospital, Torben Mogensen, selv læge, svarede med et indlæg, der havde overskriften ”Bureaukrati tynger ikke hospitalerne ned.” ”Professorerne går helt galt i byen med deres budskab om stakkevis af overflødige procedurer,” lød læserbrevets sidste sætning.
Ugeskrift for Læger har samlet de to professorer og vicedirektøren rundt om et bord til en diskussion om bureaukrati. Emnet er det seneste halve år blevet hot. Høj som lav tager det op, regering, regioner og de, der gør arbejdet på hospitalerne. FAS, YL og Danske Regioner har lige taget en tørn, hvor de satte fagfolk og ledere i møde for at blive helt konkrete om, hvordan man får ryddet op i procedurerne.
Der er også nogle principper, der er på spil. Dem er Michael Kjær mand for at formulere:
”Som læger sætter bureaukratiet os i et etisk dilemma, fordi vi føler os mere ansvarlige over for lægeløftet end et administrativt system. Kvalitetssikringen er ved at udvikle sig til kvantitetssikring. Der er sket et skift fra en tillid til, at man som læge gør, hvad der forventes til, at det saftsuseme skal skrives ned, at man gør det.”
De tre mødtes til en halvanden time lang samtale, spundet over Torben Mogensens ord:
”Jeg er enig i, at der kun skal noteres de, der giver mening. Men vi ser på det fra forskellige udgangspunkter.”
Nogle gange virker det som om, der eksisterer en selvstændig digital registreringsverden, hvor man spørger sig selv, om de, der bruger den, befinder sig i realiteternes verden. Registreringer skulle jo gerne være en hjælp for os. Michael R. Krogsgaard, professor og ortopædkirurg på Bispebjerg Hospital
MRK: ”Man skulle se på nogle af de ting, der skal registreres, og stille spørgsmålene: hvad er formålet, hvad skal det bruges til, og kan man trække data ud og bruge dem? For eksempel kravet om, at hver læge skal registrere at patienten har identificeres ig med navn og cpr-nummer. Formålet må være at sikre, at det er den rigtige patient, man behandler. Man må altså tro, at hvis lægen ikke har spurgt patienten om cpr-nummeret og skrevet ned, at det er gjort, så har man ikke identificeret patienten. Det er en slags opdragelse og udtryk for manglende tillid. Det er det ene. Det andet er, at der er meget, man ikke spørger om. Man spørger fx ikke, om kirurgen har prøvet at lave den type behandling før, og hvis nej, om man så har læst op på det, man spørger heller ikke, om kirurgen har været oppe i mange timer uden søvn - det har langt større praktisk betydning for kvaliteten. Det spørger man ikke om, og jeg synes heller ikke, man skal gøre det, for det beror på tillid. Men det illustrerer, at det med at man skal skrive, at man har identificeret patienten, er latterligt og uden betydning.”
TM:
”Der er mange myter om det med registrering – og der er ting, som vi er lodret uenige om. Jeg køber for eksempel ikke dette med, at hvis man ikke skriver ting ned, så har man gjort det alligevel. Med hensyn til identificering af patienter så ser vi engang i mellem patienter, der kommer forkert ned til operation. Det bliver fanget, men hvis man ikke er meget sikre på de tjek, der bliver gjort, så kommer man til at behandle de forkerte patienter. Derfor skal man have en kultur, hvor man beder om patientens cpr.”
MRK: ”Men hvorfor skal man skrive det? Hos os behandler vi kun de rigtige patienter. Jeg har i Patienterstatningen set på, hvor mange forkerte patienter, der er behandlet i Danmark, før tjeklisten Sikker Kirurgi blev indført. Det var seks patienter på 12 år. Der kan være nogle, der ikke er anmeldt, men det er under alle omstændigheder meget få, altså et lille problem i forhold til, hvad der bruges af tid og papir på det.”
TM: ”Problemet er, at hvis der kommer en klage eller en erstatningssag så er det det, der står på papiret, der er sandheden.”
MK: ”Problemet er standardiseringen, at man ruller den brede løber ud til alle. Fx fik vi for nylig en journalaudit tilbage på vores afdeling og et af de største kritikpunkter var, at vi ikke gennemgik for vores patienter risikoen ved alkoholindtagning og tobak og mest af alt, at det ikke fremgår af journalen, at vi informerer om at motion kan være gunstigt. Vi taler om en klinik for idrætsskader!”
TM: ”Ja, der nogle registreringer, der er idioti. Og man skal tilpasse sin spørgsmål til de patienter, man har med at gøre. Vores øvelse som ledelse ligger i at forenkle det så man bruger relevante registreringer. Det skal give mening for dem, der gør det. Men jeg synes ofte, at det som folk nævner, ikke giver mening, synes jeg giver mening.”
MRK: ”Nogle gange virker det som om, der eksisterer en selvstændig digital registreringsverden, hvor man spørger sig selv, om de, der bruger den, befinder sig i realiteternes verden. Registreringer skulle jo gerne være en hjælp for os.”
TM: ”Det er jeg enig i. Problemet er bare, at jeg tror vi ser det fra forskellige udgangspunkter. Fx er jeg stærk tilhænger af sikker kirurgi af flere grunde. Sidste gang, vi oplevede en operation af et forkert knæ, skyldtes det, at man havde sprunget den kirurgiske tjekliste over. Jeg tror, at det, at man diskuterer det igennem, inden man går i gang med operationen, så hele stuen er med, er en god ide. Vi har set et fald i dødeligheden efter at vi har indført sikker kirurgi. Vi kan ikke dokumentere, at det er forklaringen, men det er sket samtidigt.”
MK: ”Jeg synes, man skal se på cost benefit i, hvad der registreres. Man skulle skræddersy det mere. Ser vi på akkrediteringsarbejdet, så er det blevet meget omfangsrigt og har kostet meget arbejde og mange møder. Det er som om, at hver gang, der skal laves noget, så bliver der oparbejdet et nyt system. – Folk har kastet sig ind i kvalitetsarbejdet. Problemet er at de ofte er uden klinisk indsigt. De laver en tjekliste med måske 20 ting, hvor de egentlig siger, at alt er lige vigtigt for at få gode patientforløb. Men alt er ikke lige vigtigt.”
TM: ”Den problemstilling ligger på vores bord. Vi må sortere i, hvad der skal registreres. En af de allerstørste dræbere er de kliniske databaser, som typisk er lavet af eksperterne, der vil have en hulens masse oplysninger. Det er præget af deres kæpheste, men der må vi barbere kravene om dokumentation ned til det som er af fælles vigtighed. Men jeg er meget tilhænger af akkreditering. For jeg har den grundholdning at det at komme til eksamen en gang i mellem det hjælper.”
MRK: ”Men er det ikke nok med én gang? Hvorfor skal vi blive ved?”
TM: ”Fordi ellers forsvinder det.”
MK: ”Det er da helt ironisk, når sygehusene shiner op til akkreditering, og man eksempelvis flytter frysere, som der ikke rigtig var plads til, væk fra gangen for så at sætte dem tilbage efter akkrediteringen. Desuden kan vi af økonomiske og logistiske årsager, ofte ikke rette os efter de gode råd, surveyerne giver. Derfor får akkrediteringen ofte ingen følger og så bliver det mere noget med, at vi ikke skulle kunne tages i noget.”
TM: ”Delvis enig. Jeg er tilhænger af uvarslede surveys, som DDKM kører nogle forsøg med for tiden. Jeg tror, det vil binde meget mindre energi hvis man bare ved at på et tidspunkt kommer de. For nylig stod de her en morgen, vi var ved at hælde kaffe op og så kom de og sagde, goddag, vi kommer fra kvalitetsmodellen. Nå, sagde vi, der var ingen tid til forberedelser. Det bliver så noget med, at vi hele tiden skal være oppe på dupperne.”
Ugeskriftet: Er bureaukrati et onde?
TM: ”Nej, det er helt uundværligt. Behandlingerne bliver mere og mere komplekse. For 30 år siden, lå patienterne i 8-14 dage og der var ikke så mange på afdelingerne. I dag er 85 pct af patienterne akutte og skal håndteres hurtigt og samtidig fejler folk flere ting på een gang. Af den grund har vi medicinere til at gå stuegang på ortopædkirurgisk afdeling. Den kompleksitet skal på en eller anden måde forenkles blandt andet ved tjeklister. For ingen kan huske al ting mere. Men det må selvfølgelig ikke øge kompleksiteten.”
Ugeskriftet: Mange undersøgelser viser, at læger synes, de bruger for meget tid på at registrere og de får mindre og mindre tid med patienten, er det bare noget, de skal vænne sig til, Torben Mogensen?
TM: ”Ja, det tror jeg de skal. Tidligere kunne lægerne benytte sig af lægesekretærer til meget af indtastningen. Men den tid, tror jeg, er forbi. Derfor er det vigtigt, at systemerne er nemme at bruge og hvis lægen selv taster det ind, bliver data mere korrekte. Men vi kommer til at vænne os til at lægerne skriver mere i journalerne og registrerer mere.”
MRK: ”Meget af det kommer fra USA og der har lægerne nogen til at registrere…Det er selvfølgelig et spørgsmål om, at sekretærerne får meget lavere løn derovre.”
TM: ”Ja sådan er det. I lande hvor støttefunktionerne er meget billigere i løn end lægen, der gør man det på en anden måde.”
Ugeskriftet: Lægernes synes, de registrerer for meget – TM?
TM: ”En journalist målte en gang hos os, hvor meget tid læger bruger på at registrere – det var 25-30 pct. Det synes jeg er meget rimeligt. Når en overlæge siger at han kun er halvdelene af tiden med patienterne – så er det vel fordi der er forberedelse, der er andre man skal snakke med om patienterne osv. Men lægerne føler, at de registrerer alt for meget, og så må vi tage dialogen og blive enige om, hvad det er der skal registreres. Det er en on going dialog.”
MRK: Men synes du at 25 procent er en passende tid at bruge på at registrere?
TM: Ja, til registrering, journalskrivning og lægejournal.
MRK: Jeg troede du alene mente registrering..
TM: nej jeg mener samlet papirtid
MRK: Det synes jeg lyder meget rimeligt.
MK:” Det vi også tager op, er den tiltagende grad af kontrol frem for tillid. Fra ledelsen vil man jo aldrig sige det, men det kommer til at virke sådan på en gruppe, som dog er uddannet til netop at stå til ansvar for, hvad de skal lave og selv strukturere det. Jeg synes, de dræber initiativet.”
TM: ” Jeg er ked når læger føler det som kontrol og ikke som hjælp. Det er vigtigt, at vi alle har som mål at blive bedre. Men hvis man føler, at det at man får data for at gøre det bedre, som kontrol, så har vi noget at arbejde med. Det er meningen, at vi skal blive bedre og bedre og dertil skal vi bruge nogle data og det er ikke meningen at det skal opfattes som kontrol.”
MK: ”Måske er løsningen, at de, der indfører noget nyt, der skal registreres, skal dokumentere nytten – ”modbevise, at det ikke er en fis i en hornlygte.”
