Så længe lægefaglige eksperter får efteruddannelse betalt af lægemiddelindustrien, risikerer de at komme i karambolage med Medicinrådets habilitetsregler, så de ikke kan være med til at vurdere selvsamme industris nye produkter. Flere eksperter takker nu nej til at deltage i Medicinrådets arbejde. Men "vi fungerer", siger formand.
På Mette Holland-Fischers bord ligger en liste med seks navne på læger med ekspertise i biologiske gigtmidler. Den liste er en reel hovedpine.
Ud over jobbet som overlæge på Reumatologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Nord, er Mette Holland-Fischer også formand for Dansk Reumatologisk Selskab, og opgaven med navnelisten går ud på at finde en person, som kan og vil påtage sig formandskabet for et fagudvalg under Medicinrådet, der skal vurdere bl.a. biologiske lægemidler. Medicinrådets opgave er at vurdere, om ny medicin skal tages i brug i Danmark og i givet fald til hvilke patienter.
»Indtil nu er der ikke nogen, der har sagt ja«, siger hun.
»Det er rigtig vigtigt for os, at vi peger på en kandidat ud fra faglige kvalifikationer, og den liste er ikke uendelig lang. Biologisk medicin er et specialistområde«.
Årsagen til eksperternes nej tak til Medicinrådet er først og fremmest, at de ikke kan overholde dets habilitetsregler. Bl.a. kan læger ikke deltage, hvis de inden for de seneste to år har været på efteruddannelse – f.eks. kongresrejser – betalt af det lægemiddelfirma, hvis produkt de skal vurdere, eller »i konkurrence hermed«, som der står i reglerne. Det vil i realiteten sige alle firmaer på det pågældende terapiområde.
For nylig gik situationen helt i hårdknude, da de allerede udpegede faglige eksperter i gigtudvalget forlod det, fordi de ikke levede op til habilitetsreglerne, der er nye, og som medlemmerne ikke kendte, da de oprindelig sagde ja til opgaven. De skulle alle på en industribetalt kongresrejse, og den kunne de ikke bare droppe.
»Problemet er, at folk har forskning, de skal præsentere og aftalte møder i diverse netværksgrupper under kongressen, og på nuværende tidspunkt er der ingen økonomi til at komme afsted (medmindre, industrien betaler, red.). Hvis vi havde sagt nej nu, havde vi også sagt nej til efteruddannelse fremadrettet. Vi drøftede det og var enige om, at så ville der ikke gå ret lang tid, før det faglige niveau ville falde, så vi ikke selv syntes, det var rimeligt at sidde i udvalget«, siger Mette Holland-Fischer.
»Mine kolleger på afdelingen, der ikke sad i Medicinrådets udvalg, ville så være bedre opdateret end mig«.
»Hvis Medicinrådet ikke kan komme med nogle løsninger, må vi gå til sygehusejerne. Der er jo fri ordinationsret, og vi som læger er forpligtede til at hjælpe den enkelte patient«. Lars Henrik Jensen, formand for Dansk Selskab for Klinisk Onkologi
Reumatologerne er ikke ene om problemet, som især rammer de store områder med dyre lægemidler, hvor industrien har en naturlig interesse i at komme så tæt på de ordinerende læger som muligt. Det gælder f.eks. kræftlægerne.
»Vi er blevet bedt om at komme med forslag til formand for to nye udvalg for medicinsk behandling af kræft – brystkræft og lungekræft – men det har vi ikke kunnet. Primært på grund af de nye, uvarslede habilitetsregler, der er indført med tilbagevirkende kraft«, siger Lars Henrik Jensen, formand for Dansk Selskab for Klinisk Onkologi, med reference til at de nye reglers toårspassus rækker tilbage i tiden gældende allerede fra nu. Det tidligere RADS, som nu er opsuget i Medicinrådet, arbejdede med et lignende krav, men på ét år.
I Lars Henrik Jensens optik kan dødvandet komme til at gå mere ud over Medicinrådet end lægerne og patienterne.
»Konsekvensen er, at Medicinrådet kommer til at lave et stykke arbejde, som formentlig ikke vil blive taget for gode varer ude i klinikken. Vi kan ikke have tillid til arbejdet, hvis ikke det er de rigtige specialister, der vurderer medicinen. Det er tvingende nødvendigt, at det er onkologer, der står i spidsen for det arbejde. Så må vi som kræftlæger selv vurdere medicinen. Patienterne skal nok få deres medicin, men det bliver så uden om Medicinrådet«, siger han.
Hvordan det?
»Man kan ikke forestille sig et system, hvor vi ikke kan komme til at give behandlingerne. Hvis Medicinrådet ikke kan komme med nogle løsninger, må vi gå til sygehusejerne. Der er jo fri ordinationsret, og vi som læger er forpligtede til at hjælpe den enkelte patient«.
En sådan tilgang vil de facto etablere en form for parallelt prioriteringssystem. Lars Henrik Jensen er dog fortsat optimist.
»Vi håber på en samlet løsning med at undlade habilitetsreglernes tilbagevirkende kraft i begyndelsen, sikring af at lægerne bliver frikøbt fra afdelingerne til arbejdet, og slutteligt at sygehusene selvfølgelig skal finansiere al efteruddannelse«, siger han.
Der arbejdes på en løsning, og f.eks. har paraplyorganisationen LVS – de lægevidenskabelige selskaber – aftalt at mødes med Medicinrådet i et forsøg på at finde et kompromis.
»Budskabet er, at de regler Medicinrådet har lavet, er strammere end de gamle RADS-regler. De er også strammere end dem hos EMA (det europæiske medicinagentur, red.) og NICE (det britiske prioriteringsinstitut, red.)«, siger LVS-formand Henrik Ullum.
»At at man vælger at stramme meget akut, er måske lidt at bede om problemer. Med en overgangsordning kunne det have været undgået«.
Den fastlåste situation går selvsagt ud over lægerne, patienterne og fagligheden, men også lægemiddelindustrien, som har udsigt til ikke at kunne få sine nye produkter taget i brug i Danmark, før problemet er løst.
»Vores primære budskab er, at nødvendig kompetenceudvikling naturligvis ikke bør føre til inhabilitet – uanset hvem der finansierer den«, siger vicedirektør i Lægemiddelindustriforeningen (Lif) Henrik Vestergaard, som også sammenligner med EMA og NICE.
Hvad synes du, der bør gøres?
»Vil man ikke have, at industrien medvirker til at betale (for lægers efteruddannelse, red.), kan man jo overveje nu og her helt ekstraordinært at finansiere efteruddannelsen med det overskud på mere end 70 mio. kr., der ligger i Amgros (regionernes indkøbscentral, red.), men det er næppe en varig stabil, løsning«.
Fra lægeside har det været et ønske i årevis at få sygehusejerne til at betale for lægers efteruddannelse. Hidtil er det ikke blevet imødekommet, og sådan er holdningen stadig.
»Læger har jo nogle rettigheder i overenskomsterne, og jeg går ud fra, at det er den enkelte afdeling sammen med den ansatte, der vurderer, hvordan de bruges bedst og mest målrettet. Vores udfordring er nogle gange at have penge nok til efteruddannelse af de andre personalegrupper, som er antalsmæssigt flere og har mindre beløb«, siger Bent Hansen (S), formand for Danske Regioner.
Kan I bruge overskuddet i Amgros?
»Og hvad så de år, Amgros ikke giver overskud? Nej, vi skal ikke til at begynde at blande andre budgetter ind i det. Det har ikke gang på jord«.
Medicinrådsformand: »Vi fungerer«
Jørgen Schøler Kristensen er den ene af Medicinrådets to formænd. Han påpeger, at rådets habilitetsregler er vedtaget »i enighed« og efter grundig debat.
Men hvorfor er de skrappere end f.eks. dem i RADS?
»Vi har lavet denne politik, fordi vi er nye, og vi skal have fundet vores niveau. En af dialogerne var bl.a om, hvorvidt vi kan forklare mennesker uden for sundhedsvæsenet, at man kan være habil i en afgørelse om, hvorvidt et firmas produkt skal bruges i Danmark og til hvilke patienter, hvis man f.eks. samtidig modtager rejser til kongresser betalt af det firma. Rådet har at gøre med store beslutninger af væsentlig samfundsmæssig betydning, og så er det vigtigt, at vi både er og fremtræder habile«.
Hvordan implementerer I egentlig reglerne?
»En politik giver ikke det endegyldige svar. Når Medicinrådet får forelagt erklæringer fra f.eks. formænd, som typisk bliver udpeget af de videnskabelige selskaber, foretager vi en håndholdt vurdering af habiliteten. Hvis man siger, at man fremadrettet f.eks. vil rejse med det firma, hvis produkter man skal vurdere, mens man sidder i et fagudvalg, er det ikke o.k. Men vi er ikke firkantede på den måde, at vi kan sætte en maskine til at regne habiliteten ud. Det er stadig håndholdt – er denne person tæt på dette firma eller ikke? Vi bedømmer den konkrete sag«.
Med denne kontrovers lige nu, kan I så overhovedet fungere?
»Ja, vi nedsætter hele tiden nye fagudvalg. For os er det en kørende proces«.
Hvad gør I, hvis I ikke kan finde folk?
»Det vil være et problem. Men jeg har svært ved at forestille mig, at der slet ikke vil være nogen, der kan peges på, med de habilitetsregler, vi har. Det vil godt nok være mærkeligt, hvis der ikke inden for alle specialer trods alt er nogen, der ikke f.eks. har været i advisory board i to år eller er taget på firmabetalte rejser i forbindelse med de produkter, vi skal vurdere«.
Kan du forestille dig at ændre habilitetsreglerne?
»Vi har diskuteret disse regler meget grundigt. De er godt gennemarbejdede. Jeg mener ikke, at der er nogen sandsynlighed for, at vi vil lave dem om«.
