Skip to main content

Evidensbaseret medicin, sundhedspolitik og administrativ kontrol med lægers arbejde

Ole Færgeman

2. nov. 2005
17 min.

Der er intet problematisk i etablering af standarder for og kvalitetskontrol med enkle processer som klargøring af anæstesiborde. Anderledes problematiske er standarder for komplekse handlinger, som udgør hovedparten af lægers arbejde. Sådanne standarder udledes af anbefalinger eller guidelines for, hvad der er evidensbaseret medicin (EBM). Imidlertid er evidensen i EBM først og fremmest den randomiserede kliniske undersøgelse, dvs. en epidemiologisk metode baseret på stokastisk tankegang. Resultater af sådanne undersøgelser egner sig kun til implementering som retningslinjer for klinisk arbejde, hvis der fortsat tages hensyn til biologisk variation og klinisk mangfoldighed. De egner sig derimod ikke til at blive anvendt kategorisk, eksempelvis som en simpel standard for behandling, der kan udnyttes til administrativ monitorering af klinisk arbejde. EBM er derfor kommet i klemme mellem sit grundlag, som er videnskabeligt, og sit anvendelsesområde, som i tiltagende grad er administrativ styring af lægers arbejde. Hertil kommer, at de fleste kliniske beslutninger, og hovedelementer i offentlig sundhedspolitik (f.eks. kontrol med tobaksrygning), slet ikke kan begrundes i resultater af randomiserede kliniske undersøgelser. Forestillingen om, at det danske sygehusvæsen i videre omfang kan gøres evidensbaseret, og at kvaliteteten af lægers arbejde kan sikres ved at sammenholde det med simple standarder, er derfor næppe realistisk. Patienter forventer at modtage individualiseret behandling, ikke standardiseret behandling. Denne forventning er i overensstemmelse med det teoretiske grundlag for lægevidenskab, herunder den randomiserede kliniske undersøgelse, men den er uforenelig med den kategoriske tankegang, som for tiden præger vores sundheds- og sygehuspolitik.

Indledning

Økonomisk forsvarlig sygehusdrift og sikring af kvaliteten af sygehusvæsenets ydelser er blevet nøglebegreber i administration af det danske sygehusvæsen. De svarer til god driftsøkonomi og produktionskontrol i industrien, og industrialiseringens begrebsdannelser har fortrængt humanisme og de sidste rester af kristendom som det filosofiske grundlag for det danske sygehusvæsen. Den samme bevægelse sker i resten af det nordlige Europa og i USA, men den er mest udtalt i Danmark (1). Det er vigtigt at forstå dette nye grundlag for sygehusvæsenet, som betyder, at man uden at rødme kan omtale undersøgelse og behandling af patienter som varer, hvis pris skal fastsættes, og hvis indhold skal specificeres.

I denne artikel beskæftiger jeg mig ikke med økonomien i det industrialiserede sygehusvæsen. Derimod vil jeg forsøge at skildre en del af den ændring af det filosofiske grundlag for sygehusvæsenet, som angår forholdet mellem produktionskontrol og lægevidenskab. Jeg vil forsøge at pege på nogle fundamentale uoverensstemmelser mellem sygehusvæsenets bestræbelser på at sørge for god kvalitet i diagnostik og behandling på den ene side og det videnskabelige grundlag for moderne lægegerning, især epidemiologisk videnskab, på den anden. Nærmere bestemt vil jeg forsøge at vise, at begrebet evidensbaseret medicin (EBM) er kommet i klemme mellem sit grundlag, som først og fremmest er klinisk epidemiologi, og sit anvendelsesområde, som i tiltagende grad er administrativ kontrol med lægers kliniske arbejde.

Kvalitetssikring

Fra USA har Danmark overtaget en række teoretiske og organisatoriske principper for sikring af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, herunder lægers kliniske arbejde. Udviklingen har omfattet udarbejdelse af anbefalinger for diagnose og behandling, retningslinjer eller guidelines for god klinisk praksis, standarder, og kvalitetssikring. Litteraturen herom er ganske stor, og på dansk er sidstnævnte, kvalitetssikring, godt skildret i en afhandling af Jan Mainz (2).

Centralt i alle disse overvejelser er standarder for diagnostik, behandling og pleje. Som i industrien kan standarder i sygehusvæsenet uden videre forstås og accepteres, når det drejer sig om enkle procedurer eller om behandlinger, hvis fysiologiske grundlag er så velforstået, at randomiserede klinisk undersøgelser er overflødige. Eksempelvis er det indlysende, at iltslangen skal kobles til iltstudsen, ikke til lattergasstudsen, i et anæstesiapparat, og en standard for udforming af anæstesiapparater, der sikrer, at tilslutningsmuffer for ilt og lattergas er udformet forskelligt, kan ikke give anledning til seriøse indvendinger (3). Lige så indlysende er det, at arteriel blødning skal standses, og at patienter i diabetisk coma skal have insulin.

Mere problematisk for læger er det at acceptere mål for højeste tilladte komplikationsfrekvens, højste tilladte variation i behandlingsudbud, mindste acceptable frekvens af opfyldelse af behandlingsmål, eller andre mål, der er så firkantede, at de ikke afspejler de faglige, økonomiske, og kulturelle sammenhænge, hvori lægeligt arbejde nødvendigvis skal foregå. Konsekvensen af for stor afstand mellem bureaukratisk ideal og klinisk virkelighed er kynisk realisme. For at holde komplikationsfrekvensen nede kan kirurger f.eks. foretrække at operere patienter med lav risiko frem for patienter med størst behandlingsbehov (4).

Mest problematisk er det at acceptere standarder for de mest komplekse handlinger i sygehusvæsenet. Sådanne standarder er nært knyttet til begrebet clinical guidelines (kliniske anbefalinger), der så vidt muligt søges baseret på videnskabelig evidens for, at en eller anden form for diagnostik eller behandling er virksom. Det er retningslinjer for afvikling af disse mere komplekse processer som omtales i to nylige indlæg her i Ugeskriftet. Det burde være en national strategi, at sundhedsvæsenet skal være evidensbaseret, skrev Pedersen et al (5), og en måned senere skrev Finn Børlum Kristensen omtrent det samme (6). Disse danske forfattere er hermed i god overenstemmelse med andre danske skribenter og en righoldig international litteratur om EBM.

Evidensbaseret medicin og kliniske anbefalinger

EBM defineres almindeligvis som klinisk arbejde, hvori lægen integrerer bedste forskningsresultater med sin egen kliniske erfaring og med patientens ønsker. I denne forstand er EBM en form for lægegerning, der praktiseres ved sengekanten, i operationsstuen eller i konsultationsværelset, og lægens kendskab til evidensen er noget han evt. har erhvervet sig på egen hånd ved at benytte den lægevidenskabelige litteratur. Der er ingen seriøse indvendinger imod denne individualiserede form for EBM, som er beskevet i en moderne klassiker af David Sackett et al (7).

Problematisk er det derimod, når EBM gøres til regelsæt og standarder. Denne forståelse af EBM kan have såvel lægeligt som økonomisk-juridisk uddannede administratorers interesse, og vil man basere det danske sygehusvæsen på sådanne regelsæt, kan det jo ikke nytte noget, at de fortolkes forskelligt af skiftende læger. Jo mere kategorisk man fra administrativ side forlanger, at lægers daglige arbejde skal være baseret på evidens fra randomiserede kliniske undersøgelser, desto mere overskrider man imidlertid grænserne for , hvad resultaterne af sådanne undersøgelser kan bære.

Det skyldes for det første biologisk kompleksitet. Man kvier sig ved at skrive noget så indlysende, men nu gør jeg det alligevel: patienter er uendeligt mere komplekse end apparater. Det forstår de alle sammen, og som en selvfølge ønsker patienter derfor at blive behandlet som individer. De ville næppe synes om standarder for undersøgelse og behandling, fordi »standard« naturligvis betyder, at undersøgelse og behandling ikke skal være individualiseret, men netop standardiseret.

En litteratur om klinisk arbejde baseret på kompleksitetsteori (8) havde i nogle år sygeplejerskernes interesse. Om end den gjorde mindre indtryk på lægelig tankegang, har læger i vejledning af hinanden, især af yngre kolleger, altid forsøgt at tage højde for biologisk kompleksitet og klinisk mangfoldighed. Det gælder også forfattere til kliniske anbefalinger. De færreste af dem har tænkt, at deres anbefalinger skulle kunne udlægges som regelsæt. I de europæiske retningslinjer for forebyggelse af koronar hjertesygdom var det eksempelvis eksplicit anført, at de burde indgå i men aldrig erstatte individualiseret klinisk vurdering (9). Dette princip er centralt også i Sacketts bog (7).

Det skyldes for det andet selve den randomiserede kliniske undersøgelses anvendelsesområde og, som det vigtigste, dens begrænsninger.

Begrænsinger for den randomiserede kliniske undersøgelse

Den randomiserede kliniske undersøgelse, og metaanalyser af randomiserede kliniske undersøgelser, indtager førstepladsen i hierarkiet af lægevidenskabelige metoder til afklaring af bedste form for diagnostik og behandling. Andre former for epidemiologiske undersøgelser kommer længere nede, og forståelse baseret på fysiologiske, biokemiske og dyreeksperimentelle undersøgelser er eksempelvis slet ikke medtaget i den klassifikation af evidens, som Pedersen et al forelagde i deres artikel (5). Det er den i andre rangordener (10), fordi kendskab til fysiologi, biokemi og dyreforsøg kan være det eneste grundlag for rationelle beslutninger i mange kliniske situationer.

Af to grunde kan det være vanskeligt at gøre grundlaget for sundhedsvæsenet evidensbaseret.

Den første vanskelighed er evidensens begrænsninger. Selv for tilsyneladende selvfølgelige dele af dansk sundhedspolitik, og af dagligt klinisk arbejde, opfylder evidensen ikke kravene til bedste EBM. Det er eksempelvis et hovedanliggende for forebyggelse af kræft og hjerte-kar-sygdom, at befolkning og ikke mindst patienter efterlever råd om at undgå eller ophøre med rygning, men denne politik kan ikke begrundes med den form for evidens, der indtager øverste plads i hierarkiet. Den eneste randomiserede kliniske undersøgelse af effekten af ophør med tobaksrygning viste bl.a. nøjagtigt den samme dødelighed i interventions- og kontrolgrupperne (11). Undersøgelsens resultater passer ikke godt med den herskende opfattelse af tobaksrygningens betydning for sundhed, og de omtales sjældent. I stedet har vi baseret vores politik, og vores råd til patienter, på evidens fra observationelle befolkningsundersøgelser og fysiologiske undersøgelser, som indtager en lavere plads, eller slet ikke er medtaget i det system af evidens, hvorpå vi siges at ønske at basere vores sundhedsvæsen.

Endvidere er det overhovedet kun et mindretal af kliniske beslutninger, som kan baseres på resultater af randomiserede kliniske undersøgelser. Medmindre man frejdigt ser bort fra vigtige forskelle mellem patienter, skal de fleste beslutninger baseres på andre former for evidens. Det gælder beslutninger om undersøgelse og behandling af patienter med særegne kombinationer af hyppigt forekommende sygdomme, og det gælder de mange patienter med sygdomme, der hver især er så sjældne, at det hverken er metodologisk muligt eller økonomisk »interessant« at gennemføre randomiserede kliniske undersøgelser til afprøvning af effekten af en eller anden form for behandling. Der er op mod 10.000 kendte, monogent arvelige sygdomme (12).

Den anden vanskelighed er principielle begrænsninger for fortolkningen af resultatet af randomiserede kliniske undersøgelser, som er en særlig form for epidemiologisk undersøgelse. Epidemiologien beskæftiger sig definitorisk med befolkninger frem for individer, og resultater af den randomiserede kliniske undersøgelse må analyseres statistisk først og fremmest, fordi de individer, der udgør befolkningerne, ikke er ens. Resultatet udtrykkes almindeligvis som en gennemsnitsværdi forsynet med et mål for statistisk usikkerhed. Metoden er baseret på stokastisk tankegang, og dens udgangspunkt er biologisk variation og klinisk mangfoldighed.

Selvom resultatet af en randomiseret klinisk undersøgelse er statistisk signifikant, er det indlysende, at det ikke med sikkerhed kan lægges til grund for undersøgelse og behandling af personer, som ikke ville have opfyldt kriterierne for inklusion i undersøgelsen. Med andre ord er det ikke sikkert, i hvilket omfang resultatet kan overføres til personer, som måske er ældre eller tykkere, yngre eller tyndere, eller måske af det andet køn. Problemet med overførelse, eller ekstrapolation, af resultaterne er stort set umuligt at kvantitere, og man anerkender derfor, at det må afhænge af et klinisk skøn, om resultatet af en randomiseret klinisk undersøgelse skal omsættes i daglig undersøgelse og behandling af patienter, der ikke ville have kunnet deltage i den undersøgelse, hvorfra resultatet stammer.

Derimod antages det almindeligvis, at undersøgelsens resultat i det mindste gælder for de personer, der ville have opfyldt kriterierne for at kunne indgå i den. Antagelsen er imidlertid ikke korrekt. Uanset at patienterne i behandlingsgruppen klarede sig bedre end patienterne i kontrolgruppen, fik de behandlede patienter ikke lige meget ud af behandlingen. Havde de fået det, havde spredningen på resultaterne alene beroet på måleusikkerhed. Det viser sig da også, når man analyserer data fra større randomiserede undersøgelser, at resultaterne i subgrupper mere eller mindre afviger fra hinanden og fra resultatet i gruppen som helhed. Som eksempel fremgik det af en post hoc-analyse af resultaterne af Scandinavian Simvastatin Survival Study, at reduktionen i dødelighed som følge af behandling af patienter med koronar hjertesygdom med simvastatin i betydelig grad afhang af en hyppigt forekommende polymorfi i genet for apolipoprotein E (13).

Heterogenitet inden for gruppen af inkluderede patienter er så velkendt, at ingen læger er i tvivl om, at sådanne senere analyser af resultater fra undergrupper ikke må give anledning til ændring af klinisk praksis men derimod til en ny, fremadrettet undersøgelse, for hvilken resultatet fra undergruppen opstilles som hypotese. Der er mange eksempler på, at sådanne resultater netop udnyttes til ændring af klinisk praksis, men vi ved alle, at det må man ikke. Det er imidlertid ikke denne vanlige formaning til at modstå fristelsen til at bruge af resultater fra post hoc-analyser af subgrupper, som er mit anliggende her. Mit anliggende er det mere banale at minde om, at heterogeniteten i den samlede gruppe af inkluderede personer betyder, at hovedresultatet kun gælder den teoretiske gennemsnitspatient. Denne teoretiske gennemsnitspatient er imidlertid alene en statistisk størrelse, dvs. en matematisk abstraktion. Han eksisterer ikke. Det gør hun heller ikke. Det er en kønsløs matematisk abstraktion.

Grundlaget for den randomiserede kliniske undersøgelse er stokastisk, og det giver kun mening at anvende resultatet af undersøgelsen, når variation og mangfoldighed fastholdes som grundvilkår. Således forstået kan de fleste læger uden videre tilslutte sig princippet for EBM, fordi de mere eller mindre fortsat selv bestemmer, hvorledes de vil fortolke og især udnytte evidensen. Uanset om den aktuelle patient kunne eller ikke ku nne have indgået i en randomiseret klinisk undersøgelse skal lægen derfor skønne, om hans/hendes patient er tjent med at modtage den behandling, som undersøgelsen dokumenterede var virksom hos den ikke-eksisterende gennemsnitspatient. Til grund for skønnet kan lægen lægge sit kendskab til evt. stratificering af undersøgelsesresultater, sit kendskab til underliggende patofysiologi og ledsagende sygdomme, sin forståelse af forskelle mellem sammenhængen, hvori undersøgelsen blev gennemført og hvori den aktuelle patient skal behandles, og estimater af mulighed for gavn og risiko for skade, økonomiske ressourcer, konkurrerende hensyn og patientens ønsker (14). Men det forbliver et skøn, og går det galt kan læger, eller administratorer af sygehuse, måske nok slippe for juridisk ansvar med henvisning til, at beslutningen er baseret på »evidens«, men denne unddragelse sker uden forankring i en forståelse af evidensens fundamentalt stokastiske egenart. Dette mediko-juridiske problem vender jeg tilbage til.

Hvad er det så et statistisk signifikant resultat af en randomiseret klinisk undersøgelse faktisk fortæller os? Det er det enkle, at den pågældende behandling i det mest stringente eksperiment, man kan tillade sig at udføre på mennesker, har vist sig at være værdifuld, skadelig eller uden virkning. Den randomiserede kliniske undersøgelse er ikke andet end et eksperiment til at afklare, om en behandling, der synes at virke hensigtsmæssigt in vitro, eksempelvis i celler, eller in vivo i forsøgsdyr, i snit nu også virker hensigtsmæssigt, når den afprøves i et passende antal mennesker. Når undersøgelsens resultat er kendt for den ikke-eksisterende gennemsnitspatient, beror det imidlertid fortsat på et skøn, som må baseres på det som lægen lærte under lægestudiet og siden har udbygget gennem læsning og praktisk arbejde i klinikken, om behandlingen skal tilrådes hans eller hendes virkelige patient.

Beslutning om behandling skal naturligvis også baseres på patientens ønske, men det er næsten det samme: patienter ønsker først og fremmest at blive behandlet som individer. Dette grundlæggende og indlysende vilkår for klinisk arbejde bereder ingen problemer for den klinisk arbejdende læge. Læger har altid vidst, at patienter forventer af dem, at de er fortrolige med deres fag og kan finde ud af, hvilken behandling der tjener patienten bedst. EBM som støtte til de beslutninger, som læger må træffe under pressede situationer i dagligt klinisk arbejde, er derfor ikke noget egentligt problem. Men resultatet af den randomiserede kliniske undersøgelse egner sig ikke til at blive anvendt kategorisk, hvilket er det man gør, når man gør resultatet til regelsæt og standarder. Det egentlige problem er derfor ophøjelsen af EBM til redskab for bureaukratisk kontrol med lægers arbejde.

EBM, sundhedspolitik og kontrol

Man kan tale om institutionalisering af EBM, når EBM tages i anvendelse, ikke kun af læger, men også af en eller anden form for institution. Det kan være et videnskabeligt selskab, en offentlig myndighed, en offentlig eller privat udbyder af hospitalsydelser, eller den del af industrien, der fremstiller lægemidler eller apparatur. Hensigten med anvendelsen af EBM kan være rationel sundhedspolitik og markedsføring, og den kan være oplysende, vejledende og uddannende, men hensigten kan også være administrativ kontrol og retslig udnyttelse.

Sundhedspolitik

Sammenhængen mellem sundhedspolitk og evidens er temmelig mangelfuld. Det kan der være mere eller mindre tilforladelige grunde til. Jeg har allerede peget på, at tobakspolitikken ikke er baseret på randomiserede kliniske undersøgelser men derimod på patofysiologi og resultater af observationelle befolkningsundersøgelser. Det er der ikke noget i vejen med, men vi tager fejl, hvis vi bilder os selv ind, at selv en så væsentlig del af offentlig sundhedspolitik opfylder vores egne krav til bedste evidens. Tilsvarende har Cochrane-analyser vist, at det videnskabelige grundlag for den mammografiscreening, som er et led i dansk sundhedspolitik, også er mangelfuldt. Sundhedspolitiske beslutninger om tilskud til lægemidler hænger heller ikke godt sammen med evidens. Sulfonylureastoffer er eksempelvis fuldt tilskudsberettigede trods ringe evidens, mens statiner er begrænset tilskudsberettigede trods god evidens. Hertil kommer politikeres direkte indgriben i sundhedspolitiske beslutninger ud fra personlige interesser.

Vores sundhedspolitik er bestemt af fagpolitiske, politiske og økonomiske forhold i mindst lige så høj grad som af videnskabelig evidens, og vi er temmelig langmodige med afvigelser fra videnskabelig evidens, når der er tale om overordnede politiske beslutninger. Politikere og administratorer vil næppe nogensinde personligt skulle stå til ansvar for konsekvenser af mangelfuld overenstemmelse mellem sundhedspolitik og videnskabelig evidens.

På værkstedsgulvet hersker der efterhånden anderledes god kontrol.

Den mediko-juridiske udvikling

Anvendelse af EBM i retslig sammenhæng er genstand for stigende opmærksomhed (14-16). Det ville utvivlsomt lette rettens arbejde, hvis spørgsmål om, hvorvidt en læge har eller ikke har begået en fejl, kunne afgøres ved at sammenholde hans faktiske adfærd med hvad han skulle have gjort i henhold til retningslinjer eller standarder for behandling, der er evidensbaseret. Eftersom evidensen, i det omfang den er baseret på den randomiserede kliniske undersøgelse, angår grupper af mennesker og ikke enkeltpersoner, når Rosoff og Mulrow & Lohr frem til, at evidensbaserede anbefalinger og standarder ikke egner sig som eneste grundlag for retslige vurderinger:

»All these factors point to an important conclusion about the role of evidence-based practice and guidelines in the courts today. The gaps and deficiencies in current guidelines make them difficult to apply as the definitive information for legal or judicial decision making, just as they may often be difficult to implement in medical decision making«.

Derimod har en arbejdsgruppe under European Society of Cardiology, der har beskæftiget sig med de mediko-juridiske sider af udviklingen af guidelines (15), citeret Brian Hurwitz, der i sin bog (17) skriver, at:

»As guideline-informed health care increasingly becomes customary, so acting outside the guidance of guidelines could expose doctors to the possibility of being found negligent, unless they can prove a special justification in the circumstances«.

I Danmark regner vi almindeligvis ikke med, at vi er nået så langt som USA i den mediko-juridiske udvikling. Går det galt i almen praksis, især for vagtlæger, eller på et dansk sygehus, fremgår det imidlertid af offentliggjorte afgørelser fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn (18), at læger har ringe mulighed for at klare frisag, hvis han eller hun ikke har handlet i overensstemmelse med »almindelig anerkendt faglig standard«. Det kan jo virke rimeligt nok. Man kan næppe forestille sig, at den dømmende instans ikke ønsker at vide, hvad god lægegerning almindeligvis ville være i den givne situation. Eftersom referenceprogrammer og hospitalafdelingers instrukser mere eller mindre er baseret på resultater af klinisk forskning, ligger der heri en de facto-udnyttelse af EBM i retslig sammenhæng.

Som anført virker det tilforladeligt. Hvis en patient kommer til skade, og lægen ikke har gjort hvad han har fået besked på af sine mere erfarne kolleger, kan det forekomme rimeligt, at lægen ikke klarer frisag. Synspunktet er imidlertid problematisk. Patienten er kommet til skade, og lægen har ikke fulgt instruksen, men de to ting har ikke nødvendigvis noget med hinanden at gøre. Skaden kunne have været større, hvis lægen faktisk havde fulgt instrukse

Referencer

  1. Mainz J. Hvordan sikres kvaliteten af patient/lægekontakten bedst? Ugeskr Læger 2000; 162: 2305.
  2. Mainz J. Problemidentifikation og Kvalitetsvurdering i Sundhedsvæsenet. København: Munksgaard, 1996.
  3. Poulsen J. Den menneskelige faktor. Ugeskr Læger 2001; 163: 1405.
  4. Topol EJ, Califf RM. Quality of care in cardiovascular medicine. I: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven, 1998: 1119-34.
  5. Pedersen T, Gluud CN, Gøtzsche PC, Matzen P, Wille-Jørgensen PA. Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskr Læger 2001; 163: 3769-72.
  6. Kristensen FB. At praktisere evidensbaseret medicin. Ugeskr Læger 2001; 163: 4169-71.
  7. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. New York: Churchill-Livingstone, 1997.
  8. Wilson T, Holt T. Complexity science. Complexity and clinical care. BMJ 2001; 323: 685-8.
  9. Wood D, De Backer G, Færgeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1453-503.
  10. Evidence Based Cardiology. BMJ Publishing Group, 1998.
  11. Rose G, Hamilton PJ, Colwell L, Shipley MJ. A randomised controlled trial of anti-smoking advice: 10-year results. J Epidemiol Community Health 1982; 36: 102-8.
  12. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende organisation af undersøgelse, behandling, kontrol og erfaringsopsamling vedrørende sjældne handicap. Sjældne handicap. Den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen, 2001.
  13. Gerdes LU, Gerdes C, Kervinen K, Savolainen M, Klausen IC, Hansen PS et al. The apolipoprotein e4 allele determines prognosis and the effect on prognosis of simvastatin in survivors of myocardial infarction. A substudy of the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Circulation 2000; 101: 1366-71.
  14. Mulrow CD, Lohr KN. Proof and policy from medical research evidence. Journal of Health Politics, Policy and Law 2001; 26: 249-66.
  15. Schwartz PJ, Breihardt G, Howard AJ, Julian DG, Rehnqvist Ahlberg N. The legal implications of medical guidelines - a Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1999; 20: 1152-57.
  16. Rosoff AJ. Evidence-based medicine and the law: the courts confront clinical practice guidelines. Journal of Health Politics, Policy and Law 2001; 26: 327-68.
  17. Hurwitz B. Clinical Guidelines and the Law. Negligence, Discretion and Judgment. Abingdon: Radcliffe Medical Press, Ltd., 1998.
  18. Offentliggjort afgørelse. www.pkn.dk/offafg/alle.htm. 19.2.2002.
  19. Szathmáry E, Jordán F, Pál C. Can genes explain biological complexity? Science 2001; 292: 1315-6.
  20. Wu C, Morris JR. Genes, genetics, and epigenetics: a correspondence. Science 2001; 293: 1103-5.
  21. Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Friedlander AM et al. Anthrax as a biological weapon. Medical and public health management. JAMA 1999; 281: 1735-45.