Fedmekirurgi skal stadig begrænses

Sundhedsstyrelsen siger selv, at den nye visitationsretningslinje for fedmekirurgi er bundet af en økonomisk ramme, men også, at den er fagligt meget tilfredsstillende.

Fra fagkredse siger professor Jens Meldgaard Bruun, Dansk Endokrinologisk Selskab:

”Vi har undgået at få endnu en uvidenskabelig visitationsretningslinje om henvisningskriterierne til fedmeoperation. Det var korrekt vurderet, da vi i de videnskabelige selskaber insisterede på faglighed”.

Noget kunne tyde på, at Sundhedsstyrelsen har lagt et columbusæg med den nye visitationsretningslinje for fedmekirurgi, som blev præsenteret den 19. maj. Omstændighederne ved dens tilblivelse var ellers ikke uden drama.

Allerede efter det første møde i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe forlod repræsentanterne for de videnskabelige selskaber arbejdet, blandt andre Jens Meldgaard Bruun. Det var i marts. Årsagen var, at Sundhedsstyrelsen lagde op til at fastholde en – set i forhold til udlandet – restriktiv adgang til fedmekirurgi, nemlig et BMI på mindst 50 kg/m² og en alder over 25 år. Og det på trods af, at Sundhedsstyrelsen sammen med de videnskabelige selskaber netop – i januar – havde udarbejdet en National Klinisk Retningslinje, som på grundlag af den seneste evidens anbefalede ændrede grænser – BMI på mindst 40 kg/m² og 18 år som aldersgrænse for at komme i betragtning til fedmeoperation.

Det er det, som Jens Meldgaard Bruun kalder et uvidenskabeligt grundlag.

Men et er faglighed, noget andet er økonomi. Sundhedsstyrelsen har en økonomisk binding i form af økonomiaftalen mellem regering og regioner fra sidste år. Her fremgår det, at en ny visitationsretningslinje ikke skal medføre indikationsskred med utæmmede udgifter til følge – som det var tilfældet før 2010, hvor den seneste visitationsretningslinje kom.

Det er baggrunden for, at Sundhedsstyrelsen lagde op til at fortsætte med de gamle grænser. På trods af de faglige anbefalinger i den Nationale Kliniske Retningslinje.

Men da selskaberne forlod arbejdet, kom der altså andre boller på suppen. Sundhedsstyrelsen, der gjorde arbejdet færdigt sammen med regionerne, valgte helt at fjerne både alders- og BMI-grænserne som henvisningskriterier.

Fagligt, men økonomisk bundet

Om det endelige resultat siger overlæge og sektionsleder i Sundhedsstyrelsen, Marlene Øhrberg Krag:

”Ud fra et sundhedsfagligt perspektiv kan det godt være, at flere kunne have gavn af en kirurgisk operation. Men retningslinjerne er udarbejdet med udgangspunkt i, at det skal holdes inden for den økonomiske ramme, der er givet for tilbuddet om offentligt finansieret fedmekirurgi. Det er politisk bestemt. Men inden for den ramme kan vi stå inde for det”.

Jens Meldgaard Bruun er ”umiddelbart” positiv over for den nye visitationsretningslinje, siger han:

”Før stod man med absolutte grænser, hvor kriteriet var, at patienten skulle have en vis alder og et BMI over 50. Det var på et helt uvidenskabeligt grundlag; der var ingen evidens for de grænser. Det hele var stift og ufleksibelt. Jeg synes, at det har båret frugt, at de videnskabelige selskaber, der har siddet i arbejdsgruppen, har insisteret på ikke at gå med til at lave uvidenskabelige retningslinjer”.

Højt BMI ikke nok

Sundhedsstyrelsen forklarer fjernelsen sådan:

”Det betyder, at det ikke skal være en fastsat grænse, der er afgørende for et tilbud om operation. Der skal være en vurdering, der godtgør, at der er en væsentlig sundhedsfaglig indikation i hvert enkelt tilfælde”, forklarer Marlene Øhrberg Krag.

Jens Meldgaard Bruun forudser en ændret visitationspraksis:

”Når man har fjernet restriktionerne, kan man principielt henvise patienter uagtet BMI og alder. Men der skal være forhold, der taler for det. Der vil blive henvist patienter, som med de gamle retningslinjer ikke kunne blive det, f.eks. en person med et BMI på 42 og dertil nedsat glukosetolerance eller andet, som kunne indikere, at her ville kirurgi være en god idé”.

Krav om et multidisciplinært team

Samtidig med at BMI er fjernet som kriterium, er der kommet nye krav. For at komme i betragtning til operation skal patienten skal have mindst en af fem specificerede følgesygdomme (se boks). Man kan sige, at patienten skal være syg. Den vurdering skal foretages af et multidisciplinært team (MDT).

Det er allerede fast rutine, at patienten, der visiteres til fedmekirurgi, skal igennem et medicinsk udrednings- og behandlingsforløb forud for en eventuel operation. Her skal patienten f.eks. tabe sig 8 pct., man skal sikre sig, at eventuelle andre sygdomme er velbehandlede, og man skal afdække, om der er alternativer til kirurgi.

”Det skal fortsat være sådan, men det nye er, at det skal foregå i et forløb, der er forankret i et fast MDT”, forklarer Marlene Øhrberg Kragh.

Den endelige beslutning om indstilling til kirurgi skal ikke – som det nogle gange i dag er tilfældet – træffes af en kirurg alene. Også det skal vurderes af et MDT.

”En del af de ting, retningslinjen beskriver, foregår allerede mange steder. Men nu er der beskrevet nogle overordnede rammer, så der sker en yderligere ensretning”, siger Marlene Øhrberg Krag.

Bliver det sværere eller nemmere at få en operation?

”Det kommer an på, hvem du er. I og med at det ikke længere er styret af en aldersgrænse eller en BMI-grænse, men af en individuel vurdering, kan man ikke sige, om det er sværere – det kommer an på dine helbredsforhold, og hvem du er”, siger Marlene Øhrberg Krag.

Er adgangskriterierne blevet mere eller mindre restriktive?

”Jeg ser det ikke på den måde. Jeg vurderer, at de er blevet fagligt mere relevante. Vi er rigtig godt tilfredse, fordi den nye retningslinje sætter den individuelle vurdering ind i stedet for en automatisk grænse”, siger hun.

Flere fedmeoperationer

Et stort spørgsmål er, hvad de nye regler betyder i kroner og øre.

Før 2010 var der et boom, hvor 4.300 mennesker blev fedmeopereret om året. Det satte retningslinjer fra 2010 en stopper for, og i 2016 blev der kun opereret 805 mennesker for fedme. Det var dog en stigning i forhold til året før, hvor 630 blev opereret.

Den nye visitationsretningslinje er skrevet inden for en økonomisk ramme, lyder det altså fra Sundhedsstyrelsen. Men der vil komme flere fedmeoperationer; blot ved man ikke hvor mange flere, mener Jens Meldgaard Bruun.

”Jeg er helt sikker på, at der vil blive foretaget flere operationer. Men som vi hele tiden har sagt ved møderne i arbejdsgrupperne, så ved vi ikke hvor mange flere. Det vil dog formentlig ikke komme op på samme niveau som før 2010. Dengang var området lidt klondyke-agtigt – på grund af DRG-afregningssystemet og behandlingsgarantien blev der lavet mange, og måske også for mange, fedmekirurgiske indgreb i Danmark. Med den aktuelle ændring af DRG-taksten synes det økonomiske incitament for fedmekirurgi at være ændret”.

Han tilføjer:

”Men den nye visitationsretningslinje åbner ikke en ladeport. Der er ikke længere nogen automatik, fordi hver enkelt skal vurderes individuelt. Og når patienten vurderes af et MDT, betyder det, at vurderingen foretages af fagfolk, der er særligt interesserede og vidende”, siger Jens Meldgaard Bruun.

Der har inden for de senere år været en gennemsnitlig stigning i antallet af operationer på 15-20 pct. om året.

På spørgsmålet, om det forventes, at den stigning vil fortsætte, svarer Marlene Øhrberg Krag:

”Jeg kan ikke gisne om udviklingen – men udgangspunktet for den nye visitationsretningslinje er, at udgiften holder sig inden for den økonomiske ramme, som er politisk aftalt, og som er baseret på en gennemsnitsberegning af det antal operationer, der er lavet over en årrække. Det forventer vi, vil være tilfældet. Det forholder vi os til”.

Efter offentliggørelsen af den nye visitationsretningslinje har regeringen og regionerne indgået en aftale om næste års økonomi.

Ligesom sidste år er fedmekirurgi nævnt. I aftalen står:

"Regeringen og Danske Regioner er enige om, at retningslinjen har skabt det nødvendige

grundlag for at sikre, at der ikke sker et skred i indikationerne for fedmekirurgi, og at retningslinjen

ikke skal medføre stigninger i udgifterne i regionerne. Parterne vil følge udviklingen på

området fremadrettet."

Retningslinjen træder i kraft 1. juli i år.