Fra fagkredse siger professor Jens Meldgaard Bruun, Dansk Endokrinologisk Selskab:
”Vi har undgået at få endnu en uvidenskabelig visitationsretningslinje om henvisningskriterierne til fedmeoperation. Det var korrekt vurderet, da vi i de videnskabelige selskaber insisterede på faglighed”.
Noget kunne tyde på, at Sundhedsstyrelsen har lagt et columbusæg med den nye visitationsretningslinje for fedmekirurgi, som blev præsenteret den 19. maj. Omstændighederne ved dens tilblivelse var ellers ikke uden drama.
Allerede efter det første møde i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe forlod repræsentanterne for de videnskabelige selskaber arbejdet, blandt andre Jens Meldgaard Bruun. Det var i marts. Årsagen var, at Sundhedsstyrelsen lagde op til at fastholde en – set i forhold til udlandet – restriktiv adgang til fedmekirurgi, nemlig et BMI på mindst 50 kg/m2 og en alder over 25 år. Og det på trods af, at Sundhedsstyrelsen sammen med de videnskabelige selskaber netop – i januar – havde udarbejdet en National Klinisk Retningslinje, som på grundlag af den seneste evidens anbefalede ændrede grænser – BMI på mindst 40 kg/m2 og 18 år som aldersgrænse for at komme i betragtning til fedmeoperation.
Det er det, som Jens Meldgaard Bruun kalder et uvidenskabeligt grundlag.
Men et er faglighed, noget andet er økonomi. Sundhedsstyrelsen har en økonomisk binding i form af økonomiaftalen mellem regering og regioner fra sidste år. Her fremgår det, at en ny visitationsretningslinje ikke skal medføre indikationsskred med utæmmede udgifter til følge – som det var tilfældet før 2010, hvor den seneste visitationsretningslinje kom.
Det er baggrunden for, at Sundhedsstyrelsen lagde op til at fortsætte med de gamle grænser. På trods af de faglige anbefalinger i den Nationale Kliniske Retningslinje.
Men da selskaberne forlod arbejdet, kom der altså andre boller på suppen. Sundhedsstyrelsen, der gjorde arbejdet færdigt sammen med regionerne, valgte helt at fjerne både alders- og BMI-grænserne som henvisningskriterier.
Fagligt, men økonomisk bundet
Om det endelige resultat siger overlæge og sektionsleder i Sundhedsstyrelsen, Marlene Øhrberg Krag:
”Ud fra et sundhedsfagligt perspektiv kan det godt være, at flere kunne have gavn af en kirurgisk operation. Men retningslinjerne er udarbejdet med udgangspunkt i, at det skal holdes inden for den økonomiske ramme, der er givet for tilbuddet om offentligt finansieret fedmekirurgi. Det er politisk bestemt. Men inden for den ramme kan vi stå inde for det”.
Jens Meldgaard Bruun er ”umiddelbart” positiv over for den nye visitationsretningslinje, siger han:
”Før stod man med absolutte grænser, hvor kriteriet var, at patienten skulle have en vis alder og et BMI over 50. Det var på et helt uvidenskabeligt grundlag; der var ingen evidens for de grænser. Det hele var stift og ufleksibelt. Jeg synes, at det har båret frugt, at de videnskabelige selskaber, der har siddet i arbejdsgruppen, har insisteret på ikke at gå med til at lave uvidenskabelige retningslinjer”.
Højt BMI ikke nok
Sundhedsstyrelsen forklarer fjernelsen sådan:
”Det betyder, at det ikke skal være en fastsat grænse, der er afgørende for et tilbud om operation. Der skal være en vurdering, der godtgør, at der er en væsentlig sundhedsfaglig indikation i hvert enkelt tilfælde”, forklarer Marlene Øhrberg Krag.
Jens Meldgaard Bruun forudser en ændret visitationspraksis:
”Når man har fjernet restriktionerne, kan man principielt henvise patienter uagtet BMI og alder. Men der skal være forhold, der taler for det. Der vil blive henvist patienter, som med de gamle retningslinjer ikke kunne blive det, f.eks. en person med et BMI på 42 og dertil nedsat glukosetolerance eller andet, som kunne indikere, at her ville kirurgi være en god idé”.
Krav om et multidisciplinært team
Samtidig med at BMI er fjernet som kriterium, er der kommet nye krav. For at komme i betragtning til operation skal patienten skal have mindst en af fem specificerede følgesygdomme (se boks). Man kan sige, at patienten skal være syg. Den vurdering skal foretages af et multidisciplinært team (MDT).
Det er allerede fast rutine, at patienten, der visiteres til fedmekirurgi, skal igennem et medicinsk udrednings- og behandlingsforløb forud for en eventuel operation. Her skal patienten f.eks. tabe sig 8 pct., man skal sikre sig, at eventuelle andre sygdomme er velbehandlede, og man skal afdække, om der er alternativer til kirurgi.
”Det skal fortsat være sådan, men det nye er, at det skal foregå i et forløb, der er forankret i et fast MDT”, forklarer Marlene Øhrberg Kragh.
Den endelige beslutning om indstilling til kirurgi skal ikke – som det nogle gange i dag er tilfældet – træffes af en kirurg alene. Også det skal vurderes af et MDT.