Forebyggende helbredsundersøgelser

Gruppen af tidligere Mahlerprismodtagere har ved det seneste årstræf drøftet muligheder og problemer ved forebyggende helbredssamtaler/undersøgelser i almen praksis. Vi finder emnet relevant og meget aktuelt. Vi vil gerne lægge op til en acceleration af den faglige diskussion om emnet al den stund, at der i flere regioner arbejdes på at kunne tilbyde forebyggende helbredsundersøgelser og samtaler hos alment praktiserende læger tilrettelagt på et evidensbaseret grundlag.

Livsstilssygdomme og patienter med risikofaktorer for udvikling af sådanne sygdomme fylder meget i vores konsultationer. Antallet af rygere er kun svagt faldende, mange har et alkoholoverforbrug, 70% får ikke tilstrækkeligt motion, og fedmeepidemien er nu snart en realitet. På trods af dette oplyser mange, at de ikke modtager rådgivning om disse livsstilsfaktorer fra deres praktiserende læges side. Flere yngre end ældre har usundt kostforbrug, men rådgivning gives til de ældre. Der er flere mænd end kvinder med overvægt, men flest kvinder får rådgivning. Et for stort alkoholforbrug forekommer hyppigst blandt højtuddannede, men denne gruppe findes næsten ikke blandt de rådgivne [1].

Vi oplever en stigende social ulighed i sundhed. De mest velbjærgede tager på nogle områder livsstilsrådene til sig og bliver sundere, mens befolkningsgrupper med færrest ressourcer ikke opnår nogen reduktion i risikofaktorerne, nærmest tværtimod. Hvad gør vi?

Behovet for offentligt tilbud om helbredsvurdering med lige adgang for alle borgere står afgjort til debat, og almen praksis, der i givet fald skal udføre opgaven, må nu mere aktivt deltage i debatten. Mange spørgsmål rejser sig:

• Skal tilbuddet gælde for alle borgere, eller man skal selektere efter givne faktorer og dermed anvende grundig tid på udsatte grupper?

• Hvilket fokus er der for samtalen og undersøgelsen? Er grundlaget en biomedicinsk risikovurdering, en fokusering på borgerens ressourcer eller er der mest fokus på livsstils-faktorer?

• Hvilke succeskriterier vil vi ønske os opfyldt? Bedre liv målt på hvad? Længere liv? Virker en given indsats? Og på hvad?

• Er kommuner og sygehusvæsen parate med tilbud til de borgere, vi i givet fald diagnosticerer som patienter?

• Er de danske praktiserende læger parate, enige i strategien og klædt på til opgaven? I hvor høj grad kan opgaven uddelegeres?

Store internationale metaanalyser har haft svært ved at påvise effekt af forskellige gennemførte interventioner - måske nok på enkeltmål men ikke på mortalitet [2]. To danske forskningsmiljøer har beskæftiget sig indgående med ovennævnte spørgsmål og har over mange år søgt at belyse modeller og konsekvenser:

I »Sundhedsprojekt Ebeltoft« er der påvist en reduktion i kardiovaskulær risikoprofil i interventionsgruppen [3, 4]. Der blev ikke påvist negative psykologiske følgevirkninger i interventionsgruppen ud fra de metoder, man har anvendt, og man har analyseret de økonomiske aspekter [5, 6]. Det skal erindres, at projektets udgangspunkt for de videre analyser er situationen i 1991/1992. Mange forhold har ændret sig siden da, bl.a. meget mere fokus på »den motiverende samtale«, mere intensiv farmakologisk behandling af påviste risikofaktorer og den generelle folkelige og politiske holdning til risikofaktorer.

I Nordjylland har Kirsten S. Freund gennemført et interventionsprojekt med fokus på forebyggelsessamtaler til de personer, der ud fra et spørgeskema angiver at have færrest ressourcer. Undersøgelsen viste, at når man sætter fokus på patienternes trivsel, ressourcer og egne [7] ændringsmål, er det muligt at medvirke til en øgning i deres mestringsforventning: self-efficacy [8].

Vi har således dokumentation og inspiration at gå ud fra, hvis almen praksis skal yde specifik borgerrettet forebyggelse, selvom næppe nogen tænker på at lave en kopi af hverken Ebeltoftmodellen eller Nordjyllandsmodellen i fuld national skala. At helbredssamtaler også kan vække modstand, fremgår af indlæg i Ugeskriftet [9, 10].

Der er blandt politikere og befolkning et ønske om helbredsundersøgelser på en eller anden måde. Virksomheder og private sundhedsforsikringer tilbyder medarbejdere helbredtjek, og vi møder alle patienter, der efterspørger »50.000- km-tjek«. Efter vores opfattelse foregår der således i dag et ret udbredt arbejde med »sundhedstjek«, men det foregår usystematisk, tilbuddene er uensartede og næppe evidensbaserede, og der er ikke tale om noget egentligt tilbud til bestemte befolkningsgrupper. De velbjærgede (med færrest risikofaktorer!) sikrer sig selv, og de anvender vores tid, mens personer med flest risikofaktorer og færrest ressourcer ikke modtager noget forebyggelsestilbud fra deres praktiserende læge. Hvordan får vi fat på dem?

Vores vision er, at vi praktiserende læger under givne forudsætninger - bl.a. påvist effekt på alment accepterede vigtige mål - skal udvikle et tilbud om forebyggende helbreds-samtaler/undersøgelser til vores patienter. Vedrørende tilbuddene:

• Der skal være tale om tilbud, der er baseret på et solidt fagligt grundlag og tager udgangspunkt både i borgerens ressourcer og risici.

• Helbredssamtale/undersøgelse skal foregå i almen praksis (klinikpersonale og læge), men evt. efterfølgende opfølgning og intervention over for livsstilsfaktorer skal ske i tæt samarbejde med kommunale tilbud.

• Tilbuddet skal gives til alle og modvirke social ulighed i sundhed og træde i stedet for den usystematiske screening, der vidtgående foregår på dette område i dag.

• Gives som et tilbud til bestemte aldersgrupper (fx 30- og 50-årige), evt. via indkaldelsesbrev fra regionen.

Vi mener, at sådanne forebyggende helbredssamtaler først kan indføres, når der foreligger en medicinsk teknologivurdering af området, og at man løbende evaluerer effekten. Set gennem vores praksisvinduer er der behov for en styrket forebyggende indsats her i landet, og vi mener, at vi i almen praksis kan løse nogle af disse opgaver, gerne i et tæt samarbejde med kommunerne. Når vi sammen med patienterne har identificeret områder, hvor der kan ske ændringer, må der ofte satses på kommunale tilbud. Selv i en tid med lægemangel bør vi skue lidt længere end den nok så nødvendige behandling af de aktuelt syge patienter. Vi bør også turde tænke en styrkelse af vores forebyggende indsats, så nogle af fremtidens problemer kan undgås.

Vi vil opfordre til, at aktører fra almen praksis i bredeste forstand sammen med de faglige miljøer i almenmedicin, DSAM og PLO udvikler forebyggende tilbud, der hviler på et solidt fagligt grundlag og er i tråd med almen medicinens værdigrundlag - tilbud der giver mening for såvel patienter som læger. Kommer almen praksis ikke med generelle tilbud til den brede befolkning, vil vi sandsynligvis se opblomstring af et privat marked med specialtilbud til de velbjærgede, mens borgere med måske større behov lades i stikken. Og så har vi diskuteret, mens toget er kørt. Kan vi, vil vi?

Mahler-klubbens medlemmer

Erik Bille, Troels Bové, Bo Christensen, Lisbeth Errebo-Knudsen, Lene Flachs, Lars Foged, Kirsten Freund, Svend Gade, Per Grinsted, Ole Hector, Gorm Jensen, Søren Kaltoft, Kim Kristensen, Jørgen Lous, Jens Frimodt Møller, Roar Maagaard, Jens M. Rubak, Anne Vibeke Schiødt, Leif Skive, Henrik Schroll, Mikkel Vass, Jens Otto Veje.