Skip to main content

Gennembrud i behandlingen af osteoporose

Overlæge Kim T. Brixen, overlæge Bente Lomholdt Langdahl, reservelæge Palle Mark Christensen & reservelæge Charlotte Albjerg Ejersted

3. nov. 2005
4 min.

Siden Frost beskrev knogleremodelleringen i 1960'erne, har det været et paradigme, at knogleformation altid forudsætter knogleresorption [1]. En ny behandling af osteoporose udfordrer dette paradigme og repræsenterer proof of concept for, at det udvoksede skelet kan regenerere. Biosyntetisk humant aminoterminalt (1-34) parathyroideahormon (PTH), teriparatid, er for nylig blevet registreret i Danmark til behandling af svær osteoporose og omtales i detaljer af Vestergaard et al i dette nummer af Ugeskriftet [2]. Teriparatid er det første dokumenteret effektive anabole medikament til behandling af osteoporose og repræsenterer et stort gennembrud i behandlingen, men behandlingens pris aktualiserer også den sundhedsøkonomiske diskussion.

Teriparatid givet som en daglig injektion reducerer den relative risiko for vertebrale og perifere frakturer med henholdsvis 65% og 35% og øger bone mineral density (BMD) i columna lumbalis med 10% i løbet af 18 mdr. [3]. Denne stigning sker på trods af øget knogleomsætning og deraf følgende »yngre« knoglevæv med lavere mineraliseringsgrad. Teriparatid forbedrer desuden knoglevævets struktur. Virkningsmekanismen er således afgørende forskellig fra mekanismen ved virkningen af antiresorptiv behandling. Teriparatid øger i direkte sammenlignende studier BMD signifikant mere end bisfosfonat gør, om end de publicerede studier ikke muliggør sikre konklusioner vedrørende frakturdata.

Behandling med teriparatid indebærer sjældent bivirkninger ved klinisk anvendelse. Toksikologiske studier har vist, at langtidsbehandling med teriparatid i høje doser hos rotter kan medføre osteosarkom, men disse data kan ikke umiddelbart overføres til forhold hos mennesker. Der er ikke set tilfælde af osteosarkom hos mennesker eller andre primater efter behandling med teriparatid eller andre PTH-lignende molekyler. Patienter med primær hyperparatyroidisme har ikke øget forekomsten af osteosarkom [4]. I rottestudierne var dosis 4-5 gange højere end i studier med mennesker, og behandlingsvarigheden var 70-80% af rotternes levetid, mens behandlingen af mennesker vil være maksimalt 18 mdr. (2-3% af levetiden). Teriparatid er ikke genotoksisk, og forekomsten af alle cancerformer var lavere end forventet i det centrale kliniske studie [3].

Et års behandling med teriparatid koster ca. 50.000 kr. I en præliminær analyse [5] har man vist, at teriparatid vil være omkostningseffektivt hos kvinder over 69 år med en eller flere vertebrale frakturer, og med en T-score på mindre end -2,34. Omkostningen pr. kvalitetsjusteret leveår (QALY) er hos disse patienter ca. 208.000 kr. Risikoen for vertebrale frakturer stiger med alderen, faldende BMD og antallet af tidligere hvirvelsammenfald og er højest i de første år efter et hvirvelsammenfald. Under hensyntagen til både den enkelte patient og sundhedsøkonomien bør teriparatid reserveres til patienter med en stor risiko for at få nye vertebrale frakturer trods evt. antiresorptiv behandling. I praksis betyder det, at behandlingen indtil videre kun kan udskrives af specialister i geriatri, reumatologi og endokrinologi og bør forbeholdes patienter over 40 år med et eller flere sammenfald i columna tilkommet inden for de seneste ca. tre år (eller under antiresorptiv behandling) og svært nedsat BMD (T-score under -2,5).

Effekten af teriparatid på BMD er ens hos mænd med glukokortikoidinduceret osteoporose og hos postmenopausale kvinder, men der foreligger endnu ikke egentlige frakturstudier hos de to nævnte grupper. Ved seponering af teriparatid bør de fleste patienter påbegynde eller genoptage antiresorptiv behandling. Det er imidlertid uafklaret, hvilken antiresorptiv behandling, der er mest hensigtsmæssig, og hvorvidt teriparatid kan gives cyklisk eller intermitterende. Igangværende kliniske undersøgelser vil afklare de fleste af disse spørgsmål, men indtil videre bør teriparatid kun anvendes i 18 mdr.

Både biosyntetisk humant PTH(1-84), PTH(1-38), PTH-relateret peptid (PTHrp) og fragmenter heraf er under udvikling eller i klinisk afprøvning. Næste logiske skridt vil være udvikling af ikkehormonelle PTH-receptor-modulatorer, som kan indtages peroralt. Forhåbentlig vil sådanne kunne fremstilles inden for få år og til en væsentlig lavere pris.



Korrespondance: Kim T. Brixen , Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: kim.brixen@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Kim T. Brixen og Bente L. Langdahl har modtaget forskningsstøtte, konsulent- og undervisningshonorarer fra Eli Lilly.


Referencer

  1. Takahashi H, Epker B, Frost HM. Resorption precedes formative activity. Surg.Forum 1964;15:437-8.
  2. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Teriparatid (Humant aminoterminalt 1-34 paratyreoideahormon) - et nyt behandlingsprincip til patienter med svær osteoporose. Ugeskr Læger 2004;166:2653-5.
  3. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434-41.
  4. Palmer M, Adami HO, Krusemo UB et al. Increased risk of malignant diseases after surgery for primary hyperparathyroidism. Am J Epidemiol 1988;127:1031-40.
  5. Lundkvist J, Johnell O, Sykulski R et al. Cost-effectiveness of parathyroid hormone (PTH) in the treatment of osteoporosis in postmenopausal women. Calcif Tissue Int 2003;72:298.