Skip to main content

Har man sagt ”prioritering” har man også sagt ”NICE”

Det engelske NICE inspirerer mange – også i Danmark – der ønsker sig et prioriteringsinstitut. NICE nyder da også stor autoritet, men det kan både påvirkes og undermineres.

Illustration: Datagraf Communications
Illustration: Datagraf Communications

Bente Bundgaard, bbu@dadl.dk

30. mar. 2015
11 min.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i London har til huse i et anonymt kontorhus lige rundt et par hjørner fra starten på regeringsgaden Whitehall. Placeringen er nærmest symbolsk, for nok er NICE et uafhængigt institut, men politikken er aldrig langt væk.

Instituttet startede oprindeligt – tilbage i 1999 – med at lave nationale kliniske retningslinjer. Det gør NICE stadig, men siden er instituttet svulmet og har fået tilført den ene opgave efter den anden. I dag beskæftiger NICE sig f.eks. med folkesundhedskampagner, bemandingsbehovet på hospitaler og senest indsatser inden for plejesektoren.

Så langt den mest kontroversielle del er prioriteringen: at NICE kan sige ja eller nej til medicin, teknikker, metoder mm efter en beregning af, om omkostningerne står mål med fordelene.

En medicin eller intervention må højst koste 20.000-30.000 pund – ca. 200.000-300.000 kroner – pr. kvalitetsjusteret leveår for at udløse et ”yes” fra NICE. Bliver beløbet større, kan NICE sige nej. Beløbsstørrelsen er dog ikke sat i sten, og der er eksempler på både et nej ved lavere prisniveauer og et ja ved højere.

NICE har uden tvivl været en succes. De har gjort et fremragende job med hensyn til deres måde at tage beslutninger på. Deres vurderingsmetoder er fremragende. Men NICE er kommet under et vældigt pres for at sige ja. Karl Claxton, professor i sundhedsøkonomi, University of York

Baggrunden for NICEs prioriteringsdel var et ønske om at få struktur ind i de vanskelige beslutninger om, hvad det offentlige system skal tilbyde og dermed betale for.

”Tanken var, at det ville tage brodden ud af nogle af de kontroversielle sager, som landede på ministrenes borde, om at tage beslutning om et bestemt lægemiddel. Og det var også en erkendelse af, at hvis vi ikke havde en organisation til at tage den slags beslutninger, så ville de blive taget alligevel – af politikere, lokalt eller tilfældigt. Så beslutningerne ville ikke være retfærdige, og de ville ikke være konsistente”, siger John Appleby, cheføkonom i sundhedstænketanken King’s Fund i Londons lægekvarter omkring den berømte Harley Street.

Så har NICE gjort sit job?

”Ja. Efterspørgselen (på sundhedsydelser, red.) stiger. Der er begrænsede resurser. Nogen skal tage beslutninger”.

NICEs beslutninger om f.eks. medicin og de retningslinjer, som medicinen indgår i, forpligter dog ikke klinikerne til at bruge midlet - det er fortsat læger og patienter, der tager beslutning om behandling. Og et "nej" kan omgås. I særlige tilfælde kan læger ansøge deres lokale sundhedsmyndighed om tilladelse til at bruge en behandling, der har fået nej fra NICE, alligevel. Har patienten kræft, kan der søges hos en særlig kræftfond.

Men NICEs beslutninger forpligter det offentlige sundhedsvæsen. Siger NICE ja til f.eks. en ny medicin, skal det offentlige sundhedssystem finde pengene til at tilbyde den. Hvor midlerne skal komme fra, er op til sundhedsvæsenet, som altså ikke slipper for prioritering, alene fordi NICE findes.

”NICE har ikke ansvar for det offentlige sundhedsvæsens budget. Så NICE kalkulerer nok, hvor meget de tror deres anbefalinger vil koste, men de siger ikke til det offentlige sundhedsvæsen: for at indarbejde dette her, er I nødt til at stoppe med at lave dette her. Det er ikke NICEs job”, siger John Appleby.

”Så måske er det alt sammen ikke ordentligt forbundet", siger han men gør også opmærksom på, at sundhed faktisk er noget, velstående samfund som det engelske godt vil bruge penge på. Tricket er at bruge sundhedspengene rationelt.

"Der har været stor debat om, hvorvidt tærsklen (på de 200.000-300.000 kr., red.) er for høj. At vi på en måde er for generøse over for nye ting sammenlignet med de ting, vi allerede gør", siger han.

Et ja fra NICE koster liv

Lidt over 300 km næsten stik nord for London sidder Karl Claxton, som er en af fortalerne for, at NICEs tærskel på maksimalt 300.000 kr. for et kvalitetsjusteret leveår er for høj.

Han er professor i sundhedsøkonomi på University of York, et af 1960ernes såkaldte vinduesglasuniversiteter - tilnavnet referer til den moderne byggestil - der har et ry som akademisk kraftcenter i netop sundhedsøkonomi.

”NICE har uden tvivl været en succes. De har gjort et fremragende job med hensyn til deres måde at tage beslutninger på. Deres vurderingsmetoder er fremragende. Men NICE er kommet under et vældigt pres for at sige ja”, siger han.

Han og hans team har for nylig publiceret analyser over de negative konsekvenser af dette ja-sigeri. For når der skal bruges flere penge på ny medicin, går der noget fra andre patienter et andet sted i sundhedsvæsenet, med mindre der kompenseres fuldt ud med nye penge fra regeringen - og der sker ikke.

Så forskerne har regnet ud, at hvis NICE accepterer en ny medicin f.eks. til behandling af kræft, som koster sundhedsvæsenet 100 mio. kr. over et år, så får de pågældende patienter ganske vist 333 kvalitetsjusterede leveår ud af det. Men samtidig er der nogle andre patienter med en masse andre sygdomme, som mister 773 kvalitetsjusterede leveår, fordi der nu er færre resurser til at behandle dem. Netto er der altså tale om et tab, og det får forskerteamet til at konkludere, at "NICEs godkendelse af ny medicin gør mere ondt end gavn".

”Det er ikke bæredygtigt. Det går fra resten af sundhedsvæsenet. Så selv med alle de midler, der allokeres til sundhedsvæsenet, kan vi ikke undgå den hårde opgave, det er at sige nej”, siger Karl Claxton.

Han har dog forståelse for, at NICE har haft svært ved at gøre det.

”Skal man være fair over for NICE, så har der ikke tidligere været nogen virkelig evidens for effekten på resten af det offentlige sundhedsvæsen. Jeg håber, at vi har bidraget til at give dem kræfterne til at sige mere nej”.

NICE presses til at være "nice"

Presset for et "ja" fra NICE er da også enormt. Det kan komme fra patientorganisationer, fra medierne, fra politikerne og naturligvis fra medicin- og medikoindustrien - ofte i kombination.

En virksomhed kan tage den indlysende vej til at øge sandsynligheden for et ja ved at justere sin prissætning, så tærsklen ikke overskrides. Det kan muligvis godt betale sig, selv om det skulle mindske overskudsgraden.

Men industrien kan også udnytte et system, der formelt ligger uden for NICEs regi, men har indflydelse på dets arbejde, og som NICE faciliterer. Det hedder PAS (Patient Access Scheme) og er en aftale mellem sundhedsministeriet og virksomheden om at indlede en afprøvning af f.eks. en medicin på et tidspunkt, hvor NICE endnu ikke har vurderet den.

På den måde kan afprøvningen indgå i NICEs vurdering. I løbet af den proces er det ikke ukendt, at virksomheden tilbyder ministeriet en rabat, som i øvrigt er hemmelig for den brede offentlighed. Den påvirker selvsagt NICEs vurdering. Og når patienter ude på hospitalerne først får gode erfaringer i sådanne afprøvninger, stiger presset fra dem og deres organisationer typisk på at få NICE til at vende tommelen op for produktet.

Ordningen forplumrer således den klarhed i NICEs beregninger, der ofte fremhæves som en af instituttets store fordele.

Faktaboks

Fakta

Valgløfte underminerede NICE

NICE kan også ganske enkelt undermineres fra politisk hold.

Det skete med al ønskelig tydelighed i 2010, da den konservative leder David Cameron var på besøg hjemme hos en kræftpatient som led i sin valgkampagne.

For rullende kameraer og skriblende kuglepenne lancerede han en ny fond for kræftpatienter, som ikke kunne få bestemte behandlinger i det offentlige system, fordi NICE havde sagt nej. De skulle nu hver især kunne søge fonden om støtte til behandlingen alligevel. David Cameron indfriede løftet om kræftfonden - the Cancer Drugs Fund - da han blev premierminister. Ganske vist som en midlertidig foranstaltning, men alligevel.

Fonden kom som et slag i hovedet på NICE.

”Kræftfonden siger faktisk – vi har NICE, som har evalueret en medicin ud fra nogle tærskelværdier, men organisationen opfylder ikke den ambition, vi som land har for at behandle kræft. Så man kan spørge, hvad pointen med NICE er”, siger NICEs direktør Andrew Dillon.

Han siger imidlertid også - meget diplomatisk - at kræftfonden har haft den fordel at bringe prioriteringerne endnu mere frem i lyset.

For efter voldsomme budgetudvidelser så fonden sig tidligere i år nødsaget til at reducere antallet af kræftformer, patienter kan ansøge om støtte til behandling af, ligesom den beskar antallet af lægemidler, den giver penge til. Altså præcis det, NICE havde gjort forinden.

”Fonden er en illustration af den præmie, vi betaler for kræftmedicin”, siger Andrew Dillon, som nu venter, at fondens opgaver snart igen kommer ind under NICEs vinger. Den formodes p.t. at ophøre i 2016.

”Ingen tror på, at den er en permanent løsning, og der er nu en diskussion om en langtidsholdbar løsning. Vi er nødt til at finde en måde at organisere optagelsen af nye kræftlægemidler på, som NICE i høj grad er involveret i. Jeg er ret sikker på, at vi kommer til at bringe fondens arbejde i overensstemmelse med det, NICE gør. Jeg tror, at den udmærket kan blive bragt tilbage i vores fold”, siger han.

Selv de, der har haft fordele af kræftfonden, er tilbøjelige til at være enige. Cancer Research UK – som nærmest svarer til Kræftens Bekæmpelse - bakker f.eks. NICE op.

”Vi synes, NICE har et virkeligt vanskeligt job – i det store og hele gør de det godt”, siger politisk direktør Emma Greenwood.

Hun roser bl.a. NICEs fleksibilitet – f.eks. ændrede instituttet i 2009 sin kalkule, således at behandlinger til patienter med kort forventet levetid vurderes anderledes end andre. Her er tærsklen på maksimalt 300.000 kr. pr. kvalitetsjusteret leveår ophævet, og der er eksempler på accept af f.eks. ny medicin helt op til ca. en halv mio. kr.

Selv det forestående opgør med kræftfonden, som naturligvis har betydet meget for flere tusinde kræftpatienter, møder forståelse hos Cancer Research UK.

”Vi er nødt til at have et sæt principper, som anses for at være effektive. Det er ikke ok, at vi siger ja til hvert eneste lægemiddel. Men der bør være lokal fleksibilitet. Og vi vil ønske, at tendensen mod individualiseret medicin fører til er erkendelse af, at medicin får en lidt højere pris”, siger hun.

Nye metoder?

Netop udviklingen mod stadigt mere individualiseret behandling sætter NICEs model under pres. For hvis medicin er til fordel for mindre og mindre patientgrupper, vil den pr. definition også blive dyrere pr. patient. Så skal metodikken ændres?

"Ja og nej", svarer NICEs direktør Andrew Dillon.

"Tag f.eks. medicin, der påvirker genetiske mekanismer, og som ledsages af diagnoseredskaber til at identificere patientpopulationen mere nøjagtigt. Den vil betyde, at vi kan have større tiltro til behandlingens resultat, så vi kan være mere sikre, når vi anbefaler den til en gruppe patienter. Men størrelsen af målgruppen gør, at beregningen er snævrere".

Han sender bolden videre til industrien.

"Udgifterne til disse behandlinger til mindre patientpopulationer stiller spørgsmålet om, hvilken pris virksomhederne synes, de er nødt til at opkræve. Jo mindre målgruppe, jo dyrere vil medicinen blive. Jeg tror, det bliver en udfordring for sundhedssystemer i hele verden", siger han.

NICE kan også selv komme til at ændre sig. Regeringen i London har netop bebudet en af de jævnlige "reviews" - gennemgange - af NICE.

"NICE har udviklet sin metodologi over tid. Hvordan og i hvor vid udstrækning må vi vente på reviewet for at se. Det vigtige er, at ændringer skal ske i sammenhæng med ændringer andre steder i systemet. Vi er nødt til at have en klarere udmeldt ambition at holde os til fra det offentlige sundhedsvæsen om, hvilke mål, det ønsker at nå", siger Andrew Dillon.

"Hvis der var nok af penge - og det er ikke tilfældet - så havde vi ikke noget at bekymre os om. Men vi må indgå kompromiser. Vi prøver at være klare om disse kompromiser. Så kan vi justere for at levere det, der ønskes. Reviewet vil være en måde, vi kan tage den diskussion på", siger han.

Politikken forsvinder altså ikke fra begrebet prioritering, alene fordi man opretter et institut. Men det kan bidrage til klarhed, mener Andrew Dillon:

"Jeg synes, at ethvert sundhedssystem - især et, der bruger skatteborgernes resurser - har et ansvar over for offentligheden for at forklare, hvordan beslutningerne tages. Om det er via en organisation som NICE, er op til ethvert land at beslutte. Vi har været her i 16 år. Når man har været her så længe, så må man gøre noget rigtigt, og vi har bred politisk støtte. Men der er alle mulige ideer om og holdninger til hvordan vi skal justere og ændre os".

Læs også: Dyr medicin fremtvinger sparerunde i Region H

Læs også: Politikere afviser dansk prioriteringsinstitut

Læs også: Sundhedsøkonom og patientformand uenige om dansk prioriteringsinstitut

Læs også: Stigende medicinudgifter presser lægerne

Læs også: Debat: Der findes et alternativ til prioritering