Sundhedsstyrelsen har fået færre områder under sig. Men det betyder ikke, at det er blevet til Sundhedsstyrelsen light. Tværtimod. »Vi er heavy«, siger direktøren Søren Brostrøm. Der er tunge opgaver og der er magt, mener han.
Sundhedsstyrelsen er netop blevet omlagt. En del områder er blevet skilt ud og selvstændiggjort, så der i dag er fem styrelser, som tager sig af sundhedsvæsenet i dette land. I spidsen for hver styrelse står en direktør. Endnu mangler man at finde nummer fem, men af de fire, der indtil nu er fundet, er de to læger. (Se boks).
En af dem er Søren Brostrøm, som er direktør for Sundhedsstyrelsen, der i den nye udgave skal tage sig af »de klassiske sundhedsstyrelsekerneopgaver«, som han udtrykker det.
Tidligere hed personen i spidsen for Sundhedsstyrelsen »medicinaldirektø«” – og det skulle være en læge, stod der i loven indtil 1987, hvor det krav blev slettet.
I 2007 kom der for første gang en ikkelæge i spidsen for Sundhedsstyrelsen. Det var djøf’eren Jesper Fisker og med ham blev »medicinal« fjernet fra titlen. Han var administrerende direktør.
Den udvikling blev af mange set som et udtryk for, at Sundhedsstyrelsens ledelsesuniform ændrede sig fra kittel til jakkesæt.
Men i dag er det Søren Brostrøm, han er læge, og det må da være godt for det sundhedsfaglige perspektiv, kunne man mene.
Men det synes Søren Brostrøm sådan set ikke spiller nogen særlig rolle. »Det er ikke afgørende. En djøf’er, der kender sundhedsvæsenet godt, kan sagtens være en god direktør, men skal slevfølgelige arbejde hårdere i de tunge sundhedsfaglige sager«, siger han og fortsætter:
»Lægerne kan nok godt acceptere sådan er super-djøf’er. Men jeg tror, det havde været en større bombe for lægestanden, hvis man havde valgt for eksempel en tandlæge eller en sygeplejerske eller en fysioterapeut som direktør«, siger han, der tydeligvis har reflekteret meget over sin lægefaglighed i forbindelse med, at han er blevet direktør for hele Sundhedsstyrelsen – og ikke længere bare står i spidsen for specialeplanlægning m.v.
»Hvis man kommer med en stærk lægefaglighed, som jeg gør, skal man passe på ikke at tro, at man kan det hele, når man kommer uden for sit snævre lægefaglige felt. Det er historisk set lægestandens store, store fejlopfattelse, at hvis man er speciallæge med akademiske titler og har taget den længste akademiske uddannelse, der findes – det er vist kun astronauter, der er mere uddannede på denne planet – og dermed fået et kæmpe selvværd, så kan man det hele. Man kan også meget, for lægefaget er meget bredt sammensat. Men det er ikke nødvendigvis det samme, som at man har den største indsigt i sundhedspolitik eller er den bedste leder. Lægestanden har haft noget ydmyghed og respekt for andre fagligheder at lære. Og det skal jeg også selv tænke på«.
»Jeg opfatter ikke mig selv som medicinaldirektør, heller ikke som lægelig direktør, men som en direktør, der favner alle Sundhedsstyrelsens opgaver. Jeg er lige så meget sygeplejerskernes, jordemødrenes, fysioterapeuternes, psykologernes og alle de andre faggruppers direktør, som jeg er lægernes. Og jeg er sundhedsdjøffernes direktør. Det vil jeg prøve at rumme. I mit kliniske arbejde så jeg vigtigheden af tværfagligt samarbejde, og det tager jeg med mig som direktør«.
Sundhedsstyrelsens område er hele sundhedsvæsenet, peger han på:
»Når jeg siger, at den nye sundhedsstyrelse er klassisk, mener jeg, at vi på mange måder er tilbage ved de kerneopgaver, der går som en rød tråd gennem Sundhedsstyrelsens historie siden begyndelsen i 1909: Den overordnede sundhedsfaglige rådgivning til det politiske lag om sundhedsfaglige opgaver, om forebyggelse af sygdomme og fremme af sundhed, om planlægning, sammenhæng og kvalitet i sundhedsvæsenet. Som noget nyt har vi fra Socialstyrelsen fået overflyttet opgaver vedrørende ældreomsorg og demens. Det er derfor, jeg ikke er enig i betegnelsen 'Sundhedsstyrelsen light', som nogle har kaldt det. Jeg synes tværtimod, at vi er heavy«.
På Søren Brostrøms skrivebord ligger konkret lige nu flere tunge opgaver. Kræftplan 4 er under udformning, arbejdet med de nationale kliniske retningslinjer er i fuld gang, tre store handlingsplaner med top politisk opmærksomhed er der også, en om det nære sundhedsvæsen, en om demens og en om den ældre medicinske patient.
"Sundhedsstyrelsen er den øverste sundhedsfaglige myndighed og det fornemmer jeg helt klart også er det, man far politisk side ønsker - en stærk sundhedsfaglig mymdighed med en stærk autoritet", siger Brostrøm.
Har du mere eller mindre magt end tidligere tiders medicinaldirektør?
Faktaboks
»Det kommer an på, hvilke områder vi snakker om. Hvis du spørger, om jeg har mere indflydelse end nogle af de tidligere er svaret ja. Hvad angår sundhedsplanlægning, fik Sundhedsstyrelsen flere beføjelser i 2007, da sundhedsloven kom i forbindelse med strukturreformen. Den betyder, at Sundhedsstyrelsen på en række områder skal godkende, og derfor kan vi stille krav, hvor vi tidligere kun kunne anbefale«.
Søren Brostrøm tilføjer, at den formelle magt er én ting:
»Det kort – myndighedskortet – skal vi passe på med at trække for tit. Vi skal også sørge for at fremstå som en reel autoritet ved at have faglig styrke i vores rådgivning«.
Du har arbejdet for at hæve kvaliteten i behandlingen bl.a. med specialeplanlægningen, siden du begyndte i Sundhedsstyrelsen. Samtidig er der flere og flere sygeplejersker og læger, der hæver deres røst og siger, at de er så pressede af bl.a. økonomien, at de ikke kan gøre deres arbejde ordentligt. Hvordan opfatter du det?
»Når Sundhedsstyrelsen skal navigere i forhold til kvalitet, planlægning og diverse initiativer, skal vi jo have en forståelse af det sundhedsvæsen, som vi prøver at styre. Hvis vi ikke har det, kører vi helt i skoven, og så vil vi blive vendt ryggen. Det er jeg meget bevidst om. Når vi arbejder med for eksempel specialeplanlægning gør vi det i dialog med både fagfolk, patienter og driftsherrer, så det ikke bliver noget med, at vi sidder i topppen i et elfenbenstårn og lægger planer, som ikke kan udføres. Det skal hænge sammen. Og det skal svare til virkeligheden«.
Specialeplanens gennemførelse i virkeligheden har jo ikke været uden gnidninger. Men hvordan vil du overordnet betegne den – har den været en succes?
»Ja, det vi jeg sige. Jeg har været læge i mere end 20 år. Jeg har også været aktiv i flere faglige selskaber. Jeg husker mange højlydte diskussioner om f.eks. samling af kræftkirurgi. Jeg har set det store kvalitetsløft, der er sket, ved at man har samlet og specialiseret sig. Det var nødvendigt – når jeg tænker på, at da jeg var ung førstereservelæge opererede man kvinder med kræft i æggestokkene på mere end 50 afdelinger. Det lyder horribelt i dag, hvor det er samlet i fire centre på universitetshospitaler og varetages af subspecialiserede eksperter«.
Men, men, det er ikke kun rosenrødt, mener Brostrøm. Parallelt med de senere års specialisering er der også er sket en centralisering. Og den er måske gået for vidt. Det spørgsmål er det centrale på den konference om specialeplanlægning, som Sundhedsstyrelsen i dag, mandag, holder for alle landets sygehuse. »Står dogmer for fald«, er overskriften i konferencens program og en af dagens paneldiskussioner skal handle om, hvorvidt det er gået for vidt med dogmerne »øvelse gør mester« og »kvalitet frem for nærhed«. Det er altså selve specialeplanlægningens grundforudsætninger, der skal diskuteres. De er tidligere blevet udfordret især af ledere på de mindre akutsygehuse, der anklager specialeplanen for være årsag til rekrutteringsproblemerne.
Jeg tror, at det er en myte, at specialisering nødvendigvis fører til centralisering. Det er ikke kun specialeplanlægningen, der har gjort det. Der har været en centraliseringstendens, som har været uafhængig af specialiseringen – regionerne har selv samlet hovedfunktioner, og det er ikke fordi, vi har sagt, at de skulle, men det er ud fra andre hensyn
Nu tager Søren Brostrøm udfordringen op og forklarer det sådan:
»Specialeplankonferencen er vores måde at være både lyttende og med til at sætte en dagsorden. Vi vil gerne være med til at drøfte rekruttering. Det har ikke kun noget med specialeplanlægning at gøre, for ansvaret for planlægningen af hovedfunktionerne ligger ude i regionerne. Men vi vil gerne være med til at sætte dagsordenen«.
Han peger dog ikke kun på rekrutteringsproblemer som afledte – negative – konsekvenser af specialiseringen:
»Der er sket kæmpefremskridt på kræftområdet i de seneste 15 år, men jeg har også kunnet se ulemperne ved specialisering. Og dem skal man være opmærksom på. For borgeren betyder det at der blevet længere til det store sygehus. Og der er et nærhedshensyn, som vi også skal tage«.
Specialiseringen har også gjort det sværere at drive et sygehus, mener han:
»Bare sådan noget som at passe vagten på en stor afdeling på et sygehus er en udfordring, hvor man skal have flere speciallæger i spil og flere kompetencer. Der er også helhedsbilledet af patienten, som er truet, hvis f.eks. en hjertelæge kun kan konstatere, at en patient ikke fejler noget med hjertet og skal have en lungemediciner ind for at se, at det er en lungebetændelse. Det er lidt karrikeret sagt, men det er en konsekvens af subspecialiseringen. På samme måde har de store sygehuse et problem med at skabe sammenhæng og sikre koordination omkring patienter med komorbiditet«.
Hvad er løsningen – indføre generalister?
»For det første vil jeg sige, at jeg tror, at det er en myte, at specialisering nødvendigvis fører til centralisering. Det er ikke kun specialeplanlægningen, der har gjort det. Der har været en centraliseringstendens, som har været uafhængig af specialiseringen – regionerne har selv samlet hovedfunktioner, og det er ikke fordi, vi har sagt, at de skulle, men det er ud fra andre hensyn«.
Men det er ikke en løsning at rulle udviklingen tilbage:
»Det ville være at smide barnet ud med badevandet, hvis man begyndte at despecialisere. Subspecialisering er en realitet. Det må vi erkende«.
Søren Brostrøm vil gerne diskutere forskellige modeller, der kan råde bod på ulemperne ved centraliseringen. Selv ser han gerne lidt mere bevægelighed, rent bogstaveligt hos lægerne, der skal ud til borgerne:
»De kæmpestore specialiserede sygehuse kan have udgående team, der måske skal helt ud i borgerens hjem. Det store sygehus kan være i et fasttømret samarbejde med den borgernære sundhedsperson. Der skal være sikret en sammenhæng mellem praksis og sygehuset, når der laves handlingsplaner på sygehuset. Og så kan man overveje, hvordan man kan distribuere det specialiserede supersygehus på flere sygehusmatrikler. Hvor overlæger en dag eller to om ugen varetager funktioner på et andet af regionens sygehuse«.
Den diskussion bliver næppe lukket på konferencen, men Sundhedsstyrelsen er i fuld gang med at revidere specialeplanen og den vil komme til at præge den næste specialeplan, der kommer i slutningen af næste år.
Ugeskrift for Læger har stillet fire læger to spørgsmål om Sundhedsstyrelsen.
1. Hvad betyder Sundhedsstyrelsen for dig?
2. Hvilke ønsker har du til Sundhedsstyrelsen?
Thomas Emil Christensen, reservelæge, ph.d.-studerende, Rigshospitalet:
1. Det er en organisation, der svæver over vandene, og sørger for at holde os fagligt i ørerne. Det er ikke meget, man ser til den, men jeg har høj tillid til, at den løser sin opgave på fornuftig vis. Jeg ved ikke rigtig, hvor den tillid kommer fra, men jeg tror, det er noget med, at vi i Danmark har en indbygget tillid til, at embedsværket er sagligt, har en fornuftig tilgang til tingene og er loyalt.
2. Sundhedsstyrelsen skal være loyal over for både det politiske system og fagligheden. Men jeg kunne godt tænke mig – og jeg ved ikke, om der så opstår en loyalitetskonflikt – at den var mere ude med riven efter de politiske beslutninger, som medfører et angreb på fagligheden og er en sikkerhedsrisiko for patienterne. F.eks. garantier, der medfører, at patienter mølles hæsblæsende igennem, og hvor man ikke rigtig efterspørger kvalitet, fordi det gælder om at opfylde nogle måltal.
Lotte Clevin, uddannelses- og specialeansvarlig overlæge, Gynækologisk Område, Kirurgidk Afdeling, Bornholms Hospital
1. Som læger tænker vi nok umiddelbart om Sundhedsstyrelsen, at det er den, der kan fratage os vores autorisation. Og det har været meget synligt, hvis de har sovet i timen i forbindelse med tilsynsopgaven. (Begge dele ligger nu i Tilsynsstyrelsen, red.). Men ellers kan jeg sige, at Sundhedsstyrelsen betyder noget i forhold til, hvor behandlingerne er geografisk palaceret. Her på Bornholm er vi jo bekymret for, om de en dag lukker hospitalet ned. Så på den måde betyder Sundhedsstyrelsen noget i forhold til, hvor lægernes arbejdsplads er.
2. Jeg savner generelt, at der er læger med i den overordnede sundhedsplanlægning. Læger glimrer ved deres fravær i ledelser, og det er trist. Når Sundhedsstyrelsen planlægger på landsplan, bør lægerne være repræsenteret – for det er dem, der forstår kerneydelsen på hospitaler – håndteringen og behandlingen af patienterne. Ja, jeg ved godt, at Søren Brostrøm er læge, men han kunne vist i denne sammenhæng lige så godt være noget helt andet.
Knut Borch-Johnsen, vicedirektør Holbæk Sygehus
1. Når man som jeg sidder i lederstilling på et sygehus, har Sundhedsstyrelsen ret stor betydning – i forhold til specialeplanlægning og tiltag, som har med centraliserede forløb at gøre, f.eks. hjertepakker og kræftpakker, fordi den definerer, hvilken opgavevaretagelse, der skal være i regionerne. Jeg synes dog, at dens indflydelse generelt er blevet reduceret med den nye struktur. Man har taget magten og delt den ud på fire styrelser, som man hver for sig giver færre muskler, end de havde før. Dermed er det overordnede ansvar flyttet fra en institution til det politiske niveau under ministeren og ligger hos departementschefen. Dermed er Sundhedsstyrelsen frataget den historisk vigtige opgave som uafhængig kontrolinstans over for alle niveauer – også det politiske.
2. Jeg kunne ønske, at Sundhedsstyrelsen ville være lidt mere lydhør over for de forskellige krav og rammebetingelser, der er for at drive sundhedsvæsenet. Rammebetingelserne er meget forskellige, om det er på Sydvestjysk Sygehus eller Nykøbing Falster på den ene side og Rigshospitalet eller Skejby på den anden. Sundhedsstyrelsen har et ansvar for hele sundhedsvæsenet og burde derfor tage ansvar for både specialeplanen og at den og uddannelsesplanerne sikrer rekrutteringsmuligheder i alle dele af Danmark. Her savner jeg viljen til dialog. Medansvar for uddannelsen ville sikre sammenhæng mellem udviklingen i specialeplanlægningen og den faglige udvikling blandt dem, der er på vej til at blive, og dem, der allerede er speciallæger.
Andreas Rudkjøbing, formand for Lægeforeningen
1. Som lægepolitiker og forsker i sundhedspolitik har jeg altid haft en særlig interesse i Sundhedsstyrelsen. Den har i årtier været en toneangivende institution i sundhedsvæsenet, og den har været drivkraften i store reformer på hospitalsområdet, f.eks. i nedlæggelsen af de små sygehuse og senere samlingen af de specialiserede behandlinger i form af specialeplanlægning. I nyere tid har den også stået bag rapporter, som har været definerende for sundhedspolitikken. Her tænker jeg bl.a. på rapporten om kronikerområdet fra 2005 og den om styrket akutberedskab fra 2007, begge områder, hvor Sundhedsstyrelsen har været en utroligt vigtig spiller.
Desværre synes jeg, at Sundhedsstyrelsens rolle som uafhængig faglig rådgiver i den seneste tid har været svækket af omlægninger og økonomiske nedskæringer. Noget i tiden har også gjort, at Christiansborg ikke synes at være så interesseret i faglig rådgivning. Man har f.eks. fjernet MTV (Medicinsk Teknologi Vurdering), som var et fantastisk godt redskab, og man har taget ressourcer fra forebyggelse og tilsyn. Det er gået ud over den faglige rådgivning.
2. Jeg ønsker, at den nye styrelse kan fastholde fokus på kerneopgaverne og sørge for, at beslutningerne træffes på et fagligt – og ikke på et lokalpolitisk – fundament.
Med hensyn til den nye organisation er jeg noget kritisk. Men den kan måske give bedre mulighed for at fastholde fokus på de enkelte områder.
Læs også: Specialisering truer de mindre sygehuse
Hør Ugeskriftets Podcast: Specialiseringens negative konsekvenser og kommende praktiserende lægers bekymringer
