»Hellere ligge på en sofa i opholdsstuen end udskrives til ingenting«

Fjorten patienter – svarende til et helt sengeafsnit – er indlagt i løbet af weekenden på Psykiatrisk Afdeling i Viborg. Heriblandt en ung kvinde, der på sit bosted har jagtet en pædagog med en kniv. En anden har forsøgt at strangulere sig selv. Og en stærkt udadreagerende mand, som fik alarmen til at gå, blev bæltefikseret og har efterfølgende udstedt trusler mod personalet om at forulempe deres pårørende, hvis ikke de lukker ham ud.

Alle er de typiske patienter her på sengeafsnittet for intensiv behandling og observation i Viborg.

Nogle vil blive udskrevet til varierende tilbud i Viborg, Silkeborg eller Skive Kommuner, men flere skal være her i længere tid.

En enkelt vil blive udskrevet i dag. En ældre mand, der efter en hjerneblødning og efterfølgende genoptræning har haft kramper, men ikke fejler noget psykisk. Til gengæld er han her i psykiatrien blevet sat i behandling for en uopdaget urinvejsinfektion. Afdelingen har forgæves forsøgt at få en neurolog til at tilse manden, men ved den somatiske akutafdelings mellemkomst forlyder det her til morgenkonferencen, at det alligevel vil ske. Samarbejdet med somatikken er ikke uden knaster.

Det vender vi tilbage til.

En »krudttønde«

En mandag i februar aflægger Ugeskriftet besøg bag de aflåste dobbeltdøre i Regionspsykiatrien Midt i Viborg. Hvad er det for en hverdag, der gemmer sig bag de nedslående fakta om psykiatrien?

En psykiatri, hvor patienterne udskrives, inden de er færdigbehandlede, eller optager en hospitalsseng, fordi de, der skal overtage patienten i kommunen, ikke er klar til at tage imod dem.

En psykiatri, som måske nok har mange »venner« blandt politikerne – i hvert fald målt på skåltaler, hensigtserklæringer og indimellem også ekstrabevillinger – men som f.eks. ikke er nævnt i den nyligt lancerede sundhedsreform, og som til tider fremstår som et anneks til og ikke en del af det øvrige sundhedsvæsen.

Eksemplerne står i kø.

Alt det fylder også i hverdagen her i Viborg, hvor læger og andre fagpersoner forsøger at få enderne til at nå sammen på trods.

En af dem er dagens forvagt på M1, Butrin Morina.

Introstillingen er overstået, og han er nu ansat i en uklassificeret stilling, inden hoveduddannelsen snart påbegyndes.

»Psykiatri er i højere grad et detektivarbejde end blot at forlade sig på f.eks. et blodprøvesvar. Som flygtning fra Kosovo har jeg som barn tilbragt flere år i en asyllejr, hvor jeg fungerede som tolk for bl.a. dem i lejren, der havde psykiatriske problemstillinger.

Jeg blev fanget af faget og har, allerede inden jeg begyndte på medicinstudiet, vidst, at det var den vej, jeg skulle gå«, siger Butrin Morina, inden han begiver sig ind til forstuegangen på en anden etage i bygningen. Her lægges der planer for, hvad der skal ske med de 14 patienter på M1.

En enkelt patient har »holdt hele afdelingen vågen« og råber nu ude på gangen.

»Jeg skal skydes i venstre øje – ellers dør I alle sammen«.

Alarmen lyder, og der er brug for personale til at gelejde kvinden ind på sin stue.

»Det er en krudttønde«, siger Karsten Hougaard, specialpsykolog i afsnitsledelsen, under afbrydelsen.

»Ud over mangel på speciallæger i psykiatri, som gør os skrøbelige, er vores største udfordring, at det er antallet af sengepladser, der kommer til at definere, hvad der er muligt. Vi udskriver hver uge patienter, fordi vi mangler senge, og når det sker, tager vi fra den bedste ende og udskriver dem, vi er sikre på ikke vil gøre skade på hverken sig selv eller andre«.

En sofa i opholdsstuen bedre end ingenting

Erik Feldbæk Nielsen er overlæge på sengeafsnittet for affektive lidelser.

»Udskrivningspresset er vores største svøbe. Det tynger og tager arbejdsglæden, fordi vi hele tiden må gå på kompromis med vores faglighed. Vi får dagligt cirka ti nye patienter ind og står i den groteske situation, at hvis hele huset er fyldt op, må vi sige nej til at indlægge patienter, der har behandlingsbehov«.

Afdelingen tackler ifølge ledende overlæge Kirsten Gøtzsche-Larsen overbelægning som et fælles problem. Det kan betyde, at en skizofren patient bliver flyttet til det affektive afsnit, hvis det er der, der er plads.

»Og er der i perioder med spidsbelastning ingen ledige senge nogetsteds, ja så hellere lade patienten ligge på en sofa i opholdsstuen end udskrive til ingenting eller sige nej til at tage imod en patient kl. 10 om aftenen«, siger Kirsten Gøtzsche-Larsen og fortsætter:

»Trods nok så mange planer og bevillinger halter psykiatrien langt bagefter somatikken. Udskrives en patient kl. 16 fra en medicinsk afdeling, vil der møde en fra kommunen op for at tilse hende.

I psykiatrien kan der gå flere uger, før det sker, og det fører så i nogle tilfælde til genindlæggelse. Brokker vi os over det, får vi at vide, at vi ikke skal bestemme over kommunerne. Nej, men det er os, der står tilbage med ansvaret – pilen peger på os«.

Patienter, der bor i Silkeborg Kommune, kan ifølge Kirsten Gøtzsche-Larsen som hovedregel udskrives tidligere, fordi Psykiatriens Hus i Silkeborg er den bro, der binder hospitalspsykiatrien og de kommunale tilbud sammen. Huset, der er døgnåbent, er for ikkeindlægningskrævende patienter, men råder også over seks kommunale og seks regionale sengepladser, såfremt der pludselig opstår behov for behandling og observation.

»Der er ingen tvivl om, at vores patienter fra Silkeborg får en bedre behandling end resten«, siger Kirsten Gøtzsche-Larsen.

Alarm og medicinforhandlinger

Tilbage til forstuegangen, hvor alarmen går igen.

Flere – herunder Butrin Morina – løber ud af lokalet. Inden er der lagt en plan for, hvem der holder kvindens arme og ben, hvis hun modsætter sig at modtage den beroligende medicin, og injektion bliver nødvendig.

»Nogle af stuerne er forholdsvis små, og vi kan derfor ikke handle optimalt, hverken i forhold til patienterne eller til personalets sikkerhed. Derfor bliver vi nødt til detaljeret at aftale, hvem der gør hvad«, siger Butrin Morina.

Medicin eller ej? Og i hvor store mængder? Det er et dagligt tema i patientsamtalerne.

Også i Butrin Morinas første samtale, som holdes på gangen. Ikke fordi der ikke er plads andre steder. Men efter ønske fra den tvangsindlagte og tvangsmedicinerede kvinde. Hun mener ikke, at farven og størrelsen på tabletten er den rigtige, og at den i øvrigt skader hendes tænder.

Under forstuegangen er der lagt en plan. Tager kvinden ikke imod et tilbud om at få den samme dosis fordelt på flere mindre piller, skal medicinen injiceres.

Det bliver ikke nødvendigt.

»På de medicinske afdelinger, hvor jeg har været, er medicin ikke et emne, der drøftes med patienten; modsat her, hvor det er et dagligt diskussionsemne. Patienterne opfatter sig typisk ikke som syge, eller de mener, det er den forkerte medicin, de får«, siger Butrin Morina.

Begge dele er tilfældet for den tvangsindlagte, midaldrende mand med mangeårig bipolar lidelse, som Butrin Morina nu har taget plads over for.

Manden mener ikke selv, han er manisk, da han hverken tror, at han er Gud eller Jesus, men »alene« har hørt høj musik derhjemme og har gået nøgen rundt.

Omdrejningspunktet er mængden af den medicin, han får. Manden siger, at medicinen gør ham sløv, og Butrin Morina foreslår, at dosis nedsættes om morgenen, men manden vil gerne have noget andet medicin. Og så vil han gerne vide, hvornår han kan blive udskrevet. En planlagt ferie venter forude.

Han vil også gerne ud på den gårdtur, han havde fået stillet i udsigt.

Butrin Morina og sygeplejersken beklager over for ham, at turen desværre ikke blev til noget på grund af mangel på personale. »Vi kan desværre ikke altid holde det, vi lover patienterne«, siger Butrin Morina efterfølgende. Det forstår manden godt.

Til gengæld forstår han stadig ikke, hvad han laver her, og senere på dagen indgiver han en klage over, at han er indlagt.

Den slags sker ikke så tit.

Sengeparadoks

Blandt lægerne kan der kun gisnes om, hvordan det står til på afdelinger i andre dele af landet, som er hårdere spændt for, end man er her i Viborg.

Det er ikke mere end halvandet år siden, at der blev bygget om og indviet 14 enestuer med eget bad, topmoderne senge, stærke farver og sanserum samt en 375-kvadratmeters arkitekttegnet tårnbygning med plads til fællesaktiviteter, og hvorfra der er udsigt over idylliske Søndersø.

Afdelingen råder også over 14 sengepladser øremærket særligt udsatte psykiatriske patienter, der også lider af misbrug og andre sociale problemer. Men her i Viborg, som så mange andre steder i landet, står en stor del af sengepladserne tomme.

Denne mandag er kun fem af de 14 senge i brug.

Det er kommunerne, der betaler for sengene, og kriterierne for at blive henvist er ifølge fagfolk generelt så rigide, at nærmest ingen patienter kan opfylde dem.

Så mens der i den ene ende af huset er tomme sengepladser med bemanding døgnet rundt, må almenpsykiatrien på samme matrikel dagligt forsøge at jonglere med de i alt 69 senge, den har at gøre godt med.

Klokken er blevet 11, og selv om Butrin Morinas opgaveliste er lang, signalerer han, at han har al den tid i verden, som næste patient kræver. En midaldrende, bipolar og nu selvmordstruet kvinde, der af egen egen læge er blevet henvist akut til M1 i Viborg.

Butrin Morina spørger ind til kvindens situation, symptomer og tanker, hendes bekymring for, at hun er ved at udvikle skizofreni og hendes fysiske velbefindende.

Kvinden holder sin mand i hånden og bryder til tider sammen i gråd, men svarer ellers på de stillede spørgsmål, og midt i tristessen bliver der plads til et grin.

Samtalen, der afsluttes med, at Butrin Morina undersøger kvinden på sofaen i det interimistiske rum, varer cirka 25 minutter.

Somatikken bange for vores patienter

Der er flere medicinstuderende til stede. Enten som led i obligatoriske praktikophold under studiet eller som vikarer.

Mikkel Mortensen har holdt orlov fra studiet til fordel for et vikariat her på afdelingen, men er nu tilbage på 12. semester. I dag vikarier han.

»Jeg er blevet glad for specialet og skal i hvert fald have en introstilling i psykiatri. Man får god supervision, her er stor kollegialitet, og så er det dejligt, at man kan tale med patienterne i en halv time frem for to minutter. Jeg har typisk haft to patienter på en dag og har derfor også haft tid til at skrive en god journal«, siger Mikkel Mortensen. Afdelingen gør meget ud af at nurse de medicinstuderende.

»Man er nu på anbefaling af lægedækningsudvalget ved at skrive psykiatrien ud af KBU’en. Det er katastrofalt og sker med patienterne som taberne.

Desto mere vigtigt er det, at de medicinstuderende fortæller videre, at de hos os har oplevet et klinikophold, hvor de er en del af gruppen og oplever at være i fokus«, siger Kirsten Gøtzsche-Larsen og fortsætter:

»Vi oplever, at de somatiske afdelinger til tider er bange for vores patienter, fordi mange af lægerne der aldrig har sat deres ben på en psykiatrisk afdeling. Derfor er det vigtigt, at de studerende får mulighed for at opleve, at psykiatri ikke alene handler om at bæltefiksere og tvangsmedicinere, men at det faktisk er muligt at føre en samtale med patienterne. Og at patienter kan blive raske«.

Også overlæge Erik Feldbæk Nielsen oplever jævnligt eksempler på, hvordan de psykiatriske patienter er dårligere stillet end de somatiske.

»Vi kan bl.a. ikke få bioanalytikere til at tage blodprøver i vagttid. Lægerne må selv tage disse aften, nat og weekend med risiko for fejl og forringet patientsikkerhed.

Og hvis de skal ses af kollegerne på det somatiske sygehus, kommer de nogle gange hurtigere tilbage, end vi kan nå at sige bøh. I den forbindelse er det en ulempe, at somatikken og psykiatrien her i Viborg ligger på hver sin matrikel«, siger Erik Feldbæk Nielsen og tilføjer:

»Der er ingen tvivl om, at vi psykiatere ligger i den nederste del af specialehierakiet, og det kæmper vi selvfølgelig også med bl.a. i forhold til rekruttering til specialet«.

Peter Grydehøj, overlæge på sengeafsnittet for psykotiske lidelser, der ligesom Erik Feldbæk Nielsen både er speciallæge i psykiatri og almen medicin, nikker.

»Psykiatri nyder herhjemme ikke den samme bevågenhed som f.eks. kardiologi og onkologi. Anderledes i USA, hvor psykiatrien er højt profileret og har stærke patientforeninger«.

Men det er nu ikke hans største bekymring.

Journal på 861 sider

Ud over at måtte sige nej til at indlægge patienter, der har et åbenlyst behov, er den daglige kæp i hjulet ifølge Peter Grydehøj registrerings- og dokumentationspresset.

»I møder det jo selv«, siger han med henvisning til, at Ugeskriftets udsendte skal udfylde en formular med mulighed for tilbagekaldelse, inden psykiatriens kommunikationsmedarbejder kan tage et billede fra vores besøg til nyhedsbrevet på intranettet.

»Det er meget symptomatisk for udviklingen inden for registrering, der efterhånden er gået helt grassat.

Tidligere kunne et tvangsindgreb dokumenteres på et A4-ark. I dag skal det registreres, hvornår første og anden fodrem samt de to håndremme er lagt. I den gode sags tjeneste, ja. Men et voldsomt administrativt parnas, som tager tid. En kollega fra det retspsykiatriske afsnit kunne på et tidspunkt fremlægge en 861 sider lang journal på en velbehandlet patient, hvor der ikke var somatiske sygdomme. Vel at mærke kun for ét år«, understreger Peter Grydehøj.

Den ambulante psykiatri holder til i en afstand af fem minutters gåtur fra sengeafsnittet. Her er den største udfordring, at man ikke kan følge med hverken i forhold til det stigende antal patienter eller de politisk udmeldte ambitioner, som senest konkret er udmøntet i, at Psykiatrien i Midtjylland på budgettet for i år samlet har fået tilført 50 mio. kroner ekstra.

Psykoterapi i fritiden

»Antallet af patienter er steget ganske markant, og de politiske udmeldinger er, at den ambulante behandling skal styrkes. Men vi har svært ved at følge med det øgede patientindtag. Og de penge, der er fulgt med, er øremærket særlige indsatser og er derfor ikke noget, vi mærker i dagligdagen«, lyder det fra overlæge Sanne V. Hovgesen.

»De almene psykiatriske patienter udgør den største gruppe, men det er ikke dem, der har den største bevågenhed. De lider, men fordi de ikke er i risiko for hverken at tage livet af sig selv eller andre, oplever vi ikke, det er dem, der bliver tilgodeset«, siger Sanne V. Hovgesen.

Indenfor normal arbejdstid er der også kun meget lidt tid til at udøve psykoterapi.

»Når det sker, er det i vid udstrækning noget, man bruger sin fritid på.

Mange psykiatere er interesserede i psykoterapi og vil gerne tilbyde behandlingen til patienterne, men de færreste har tid hertil i det daglige arbejde«, siger Sanne V. Hovgesen.

I en rundspørge, som Lægeforeningen foretog i 2018, angav en tredjedel af speciallægerne i psykiatri, at de bruger helt op mod 30 procent af deres arbejdstid på administrative opgaver, som lige så godt kunne overdrages til ikkesundhedsfagligt personale.

I januar trådte nye regler for, hvordan der skal indberettes til Landspatientregisteret, i kraft. Formålet er at gøre data mere tilgængelige i forbindelse med bl.a. statistik og forskning, men har kun betydet endnu mere skærmtid for læger generelt.

Også i psykiatrien i Viborg.

»For hver gang, vi har kontakt med en patient, skal vi registrere patientens diagnose, selv om den er ens fra gang til gang. Der er ikke mulighed for at vælge den samme som sidst. Ligesom vi for hver kontakt på ny skal registrere, om f.eks. patienten har et alkohol- eller andet misbrugsproblem, om patienten har diabetes eller lignende. I vores kliniske hverdag er det et benspænd uden lige«, siger Sanne V. Hovgesen.

Tilbage i sengeafsnittet M1.

Klokken nærmer sig 15, og Butrin Morinas vagt er ved at være slut.

Alarmen har i dag foreløbig lydt tre gange, hvilket ikke er unormalt. Ifølge statistikken vil omtrent ti midtjyder med revnede sind, inden døgnet er slut, blive indlagt her. À