Skip to main content

Hjemmebesøg giver færre genindlæggelser

Journalist Annette Hagerup

15. nov. 2010
7 min.

Historierne om den stakkels ældre patient, der sendes hjem fra sygehuset til et tomt køleskab uden at hverken hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske eller egen læge er orienteret, dukker jævnligt op i medierne.

Patienter i limbo

Intet tyder på, at problemet vil blive mindre i fremtiden. Tværtimod øger den stigende specialisering af sygehusvæsnet risikoen for, at ældre medicinske patienter havner i et limbo mellem sygehus (region) og hjemmepleje (kommune).

Ifølge chefkonsulent på ældreområdet i Kommunernes Landsforening, KL, Tina Jørgensen, er det sygehusets ansvar at sikre den fornødne opfølgning på patientens vegne. Når lægerne har besluttet, at en færdigbehandlet patient er klar til udskrivning, skal sygehuset derfor tage kontakt til patientens hjemkommune og etablere en udskrivningssamtale.

Det er så kommunens ansvar at deltage i udskrivningssamtalen og sørge for, at borgeren får den fornødne hjælp og pleje i eget hjem.

Ifølge Tina Jørgensen kan der være flere forklaringer på, at udskrivningen ikke altid bliver lige vellykket.

»Patienten bliver måske udskrevet tidligere pga. pladsmangel på afdelingen, og i skyndingen glemmer man at orientere kommunen. Det kan også være, at en patient pludselig forlanger at blive udskrevet. Vedkommende føler sig måske rask og i stand til at klare sig selv. Men der er stor forskel på at opholde sig i trygge rammer på hospitalet, hvor maden bliver serveret, og så komme hjem, hvor man skal klare sig selv. Nogle opdager, at de alligevel ikke er så friske, som de troede. Og så kan det tage tid at få etableret hjemmehjælp etc.«, medgiver Tina Jørgensen.

Imens sidder patientens egen læge ofte lidt på sidelinjen. Måske modtager lægen først epikrisen et par dage efter, at patienten er kommet hjem. Og medmindre der er brug for lægelig opfølgning, bliver lægen ikke yderligere involveret. Men i det øjeblik sygehuset har sendt lægen en behandlingsplan, der indebærer, at patienten skal have medicin via hjemmesygeplejen, er det op til kommunen og lægen at etablere et samarbejde omkring patienten.

KL: »Glæder os til handlingsplan«

Flere sygehuse søger i disse år at komme problemerne i forkøbet ved at etablere de såkaldte følge-hjem-ordninger for ældre patienter, hvor læge og sygeplejerske kommer på besøg i patientens hjem kort efter udskrivelsen. Det gælder bl.a. Gentofte Hospital og Frederiksberg Hospital.

En anden mulighed er fremskudt visitation, hvor kommunens medarbejdere dagligt møder op på sygehuset til de patienter, der skal udskrives, hvilket bl.a. praktiseres på sygehusene i Herning og Holstebro. En tredje mulighed er opfølgende hjemmebesøg ved egen læge, hvilket kendes fra bl.a. Glostrup og Region Midtjylland.

»Alt peger på, at disse initiativer giver gode resultater. Men vi mangler en kortlægning af metoderne og forskning i, hvad der virker bedst«, siger Tina Jørgensen. Hun frygter, at flere ældre medicinske patienter fremover vil komme i klemme i forbindelse med udskrivning: »Problemet vil kun blive større i takt med, at vi får flere og flere ældre og færre sygehuse. Med etableringen af de nye supersygehuse vil afstandene mellem mange kommuner og sygehusene blive betragtelig. Jeg har ikke fantasi til at forestille mig, at medarbejderne fra kommunen vil køre 80-100 km for at komme til en udskrivningssamtale på sygehuset. En stor del af kommunikationen omkring udskrivning af patienter vil i stedet foregå telefonisk, og det vil uundgåeligt øge risikoen for fejl og misforståelser«, siger Tina Jørgensen. »I KL ser vi frem til den kommende handlingsplan for den ældre medicinske patient. Den kan forhåbentlig bidrage med ny inspiration til at optimere forløbene« . Handlingsplanen ventes klar i løbet af foråret 2011.

Opfølgende hjemmebesøg

Praktiserende læge i Albertslund, Lars Rytter, efterlyser, at hospitalerne tænker mere på opfølgning efter udskrivningen, når de skriver deres epikriser. Der kunne for eksempel være et fast, afsluttende afsnit med overskriften:»Plan efter udskrivning«, som klart præciserer, hvad der bør ske efter udskrivningen. Blodtryksbehandlingen skal måske kontrolleres og eventuelt justeres. Måske skal hæmoglobin og elektrolytter kontrolleres etc.

»I almen praksis forsøger vi jo alle at gøre det rigtige og læser epikriserne på vores patienter. Er der lavet en klar behandlingsplan fra hospitalets side, er der også mulighed for at kopiere planen ind i journalens tekstdel, så den ikke overses. Men vi ringer ikke til vores patienter, der har været indlagt, for at høre hvordan de har det. Der skal gøres specifikt opmærksomt på behov for opfølgning. I særligt »kritiske« tilfælde som ved f.eks. AK (antikoagulationsbehandling) bør vi kontaktes telefonisk for at sikre en sikker overlevering af opgaven«, siger Lars Rytter.

Region Midtjylland går foran

Region Midtjylland har som den første af de danske regioner systematisk indført opfølgende hjemmebesøg til medicinske patienter over 78 år. Tilbuddet er foreløbig indført i seks kommuner, den såkaldte Vestklynge bestående af Herning, Ikast-Brande, Ringkøbing-Skjern, Holstebro, Struer og Lemvig Kommuner.

De opfølgende hjemmebesøg er en del af Region Midtjyllands kronikerstrategi, og det konkrete initiativ er blevet til i samarbejde mellem Hospitalsenheden Vest, kommunerne og de praktiserende læger.

Inspirationen er hentet fra et forsøg omkring Glostrup Hospital, der viste, at opfølgende hjemmebesøg kunne nedbringe antallet af genindlæggelser med godt en fjerdedel (23 pct.). Kontorchef Jens Bejer Damgaard, Region Midt-jylland, er ankermand på ordningen om opfølgende hjemmebesøg og håber at kunne opnå samme resultat.

»I modsætning til Glostrup-forsøget, hvor alle over 78 år modtog hjemmebesøg, har vi her i regionen valgt kun at tilbyde opfølgende besøg til de mest skrøbelige +78-årige patienter«, fortæller Jens Bejer Damgaard. »Hvem der skal tilbydes besøg, afgøres af hospitalet, allerede mens patienten er indlagt. Vi har beregnet, at ordningen vil betyde fem-seks ekstra sygebesøg om året til de praktiserende læger, der er med i ordningen«.

Region Midtjylland har fået 82 mio. kr. fra statens kronikerpulje. Af dem er der afsat 1,6 mio. kr. til at implementere opfølgende hjemmebesøg. Det betyder, at man netop er i gang med at udvide ordningen til at omfatte en række kommuner i Silkeborgklyngen (Silkeborg, Favrskov og Skanderborg Kommuner). Det kræver ca. et halvt års forarbejde at få alle aftaler på plads. Jens Bejer Damgaard forventer, at ordningen bliver udvidet yderligere de kommende år.

Medicinen saneres

Praktiserende læge i Skjern, Lars Foged, har sammenmed sine godt 190 kolleger i Vestklyngen deltaget ihjemmebesøgsordningen siden projektets start i 2009.

»De opfølgende hjemmebesøg giver rigtig god mening, fordi du som læge får mulighed for at se, hvordan din patient fungerer i sit eget hjem, og hvilken hjælp, der er behov for fremover. Vi kender vore svagelige ældre, og dem besøger vi i forvejen. Men mennesker, der har fungeret godt til dato, og som vi aldrig ser i konsultationen, kan jo pludselig blive alv orligt syge og indlagte. Og medmindre vi bliver gjort opmærksomme på, at der kan være et problem, reagerer vi selvsagt ikke«, siger Lars Foged, der repræsenterer de praktiserende læger i styregruppen for implementering af ordningen med opfølgende hjemmebesøg.

Det er sygehusets opgave at tage kontakt til hjemmesygeplejen, når en patient opfylder kriterierne for et hjemmebesøg. Bolden ligger herefter hos hjemmesygeplejen, som har ansvaret for at aftale besøget med patientens egen læge og evt. med familien.

Både læge og hjemmesygeplejerske deltager i det første møde, som varer en times tid. Det er ved dette møde, patientens medicin gennemgås, og her man lægger en plan for den videre behandling og eventuel genoptræning. Det er også her, de to følgende møder aftales.

»Der er desværre ofte uoverensstemmelser mellem det udskrivningskort, lægen har modtaget fra sygehuset, og den sygeplejerapport, hjemmesygeplejen har fået tilsendt på samme patient. På mødet slår vi en beskyttende ring om patienten og gennemgår samtlige papirer. Samtidig sørger vi for at sanere ud i evt. gammel medicin. Der er desværre alt for mange eksempler på, at patienter kommer hjem fra hospitalet med ny medicin, men alligevel fortsætter med at tage det, de havde derhjemme i forvejen. Fejlmedicinering er en ganske hyppig årsag til genindlæggelse«, siger Lars Foged.

Tænk i udskrivning

Flere og flere patienter behandles i dag ambulant. Samtidig er indlæggelsestiden generelt nedsat markant. Ifølge kvalitetskonsulent i Hospitalsenheden Vest (Herning, Holstebro og Ringkøbing hospitaler), Else Hjortbak, betyder de korte indlæggelsesforløb, at man allerede ved indlæggelsen skal tænke i udskrivningsbaner.

»Det vigtigste er, at der er en god dialog mellem hospital og hjemmepleje samt almen praksis, så man kan sikre en god overdragelse af den enkelte patient til hjemmeplejen i hjemkommunen. Er der tale om en patient, der kan klare sig selv, skal man sikre sig, at både patienten selv og familien er tilstrækkeligt informeret om den behandling, patienten har fået og dens mulige konsekvenser. Patienten skal måske tage medicin, have genoptræning eller til kontrol hos egen læge«, siger Else Hjortbak.

»Hvis et initiativ som opfølgende hjemmebesøg til skrøbelige ældre på 78 år og derover skal blive en fortsat succes, er det nødvendigt hele tiden at holde fokus på ordningen. Den enkelte sygeplejerske skal hele tiden være opmærksom på, at her er en skrøbelig ældre, som kunne komme i betragtning til et opfølgende hjemmebesøg. Der er tale om en lille patientgruppe, som nemt bliver overset, hvis man ikke har skærpet opmærksomhed på den«.

fakta

Sundhedsloven (§ 205) kræver, at regionerne indgår forpligtende sundhedsaftaler med kommunerne på en række områder. Et obligatorisk punkt i sundhedsaftalen er faste rammer for indlæggelses- og udskrivningsforløb. Aftalen præciserer bl.a. hvem, der skal advisere hvem, når en patient udskrives.