Hurtig opfølgning hjemme hos de ældre giver færre genindlæggelser og bedre overlevelse

»Vi skal først til Tilst«, siger overlæge Else Marie Skjøde Damsgaard, mens vi med fysioterapeut Mette Aarup bag rattet kører fra Aarhus Universitetshospital ud i morgentrafikken.

Et nyt forskningsprojekt på hospitalet har vist, at opfølgende besøg hos ældre patienter inden for de første tre døgn efter udskrivelse kan halvere antallet af genindlæggelser. Derfor er det udkørende team fra Afdelingen for Ældresygdomme dagligt på hjemmebesøg med en læge og sygeplejerske eller måske en fysioterapeut.

»Det er jo sygehuset, der rykker ud i det private hjem«, siger Else Marie Skjøde Damsgaard.

Hun sidder i bilen med computeren på skødet og taster ind, så alt er klart. Få minutter senere holder vi foran et rødt rækkehus med en frodig have foran. Her bor Hanne Pedersen, der er 80 år. Hun blev udskrevet i går efter at have været indlagt med hoftebrud efter et fald, og hun har tidligere haft en blodprop.

Hanne Pedersen lukker os ind og siger med det samme, at hun er noget forvirret. Hun støtter sig til at gangstativ.

»Jeg er jo ikke rigtig landet endnu«, siger hun og undskylder, at hun ikke har fået morgenmaden ryddet væk. Mette hjælper hende med at få det sidste i køleskabet. På væggene hænger fotos af børnebørn, og der ligger perleplader, de har lavet til hende. Røde hjerter.

Hanne Pedersen stiller gangstativet og lader sig falde ned på stolen ved spisebordet i køkkenet.

»Vi er jo kommet for at følge op, så lad mig først høre, om du har nogle problemer«, siger Else Marie Skjøde Damsgaard.

Hun har sat sig ved vinduet og har slået computeren op.

Patienten ved ikke rigtigt, hvad hun skal svare.

»Hvad med smerter?«.

»Nej, men jeg er simpelthen så træt«.

»Du har jo været igennem en operation, og så kan blodprocenten godt falde. Derfor tager Mette også en blodprøve om lidt. Det skal vi have set på«.

Styrer du selv medicinen?

Samtalen foregår stille og roligt. Der er ingen hastværk. En række forhold snakkes igennem. Lægen og fysioterapeuten sidder over for Hanne Pedersen. De taler om, hvordan omstændighederne var ved Hannes fald. Hvordan det skete. Så gennemgår de den medicin, Hanne får.

»Styrer du den selv«, spørger Else Marie Skjøde Damsgaard. Det gør patienten. Nogle gange hjælper hendes datter hende. Mette Aarup tager blodtryk og puls og nævner tallene, som Else Marie Skjøde Damsgaard skriver ind på computeren. På bordet ligger et halvløst krydsord.

»Har du smerter, når du rejser dig«, spørger Mette Aarup.

»Ja, man kan da mærke det«, siger Hanne Pedersen.

De taler om, at det ene ben er svulmet op på grund af væske, og at der er behov for støttebind. Det skal hjemmeplejen sørge for.

»Husk at tage hvil, hvor du ligger med benene oppe«, siger fysioterapeuten.

Hanne Pedersen nikker. De får snakket det hele igennem, og de bliver enige om, at hjemmeplejen i en periode skal hælde medicin op i doseringsæskerne. Så kan Hanne Pedersen koncentrere sig om at træne og komme ovenpå igen.

»Men vi snakker jo sammen om nogle dage om, hvordan det går«, siger Else Marie Skjøde Damsgaard, og så gennemgår hun sammen med patienten, hvad de har snakket om under besøget.

»Og jeg har allerede sendt besked om det til kommunen og til din læge«, siger lægen og slår forklarende ud mod den opslåede skærm.

LÆS OGSÅ: »Vi havde nok forventet, at genindlæggelser kunne reduceres, men ikke, at antallet kunne halveres«

Der arbejdes tværfagligt i disse opfølgende besøg, og kommunen og egen læge er med på sidelinjen og får med det samme besked, så der kan tages over.

Så er der afsked. Hanne Pedersen er træt, men virker også afklaret. Og hvad synes hun så om sådan at få besøg dagen efter udskrivelsen?

»Det er rart og trygt, at der bliver fulgt op, så man ikke bare bliver overladt til sig selv«, siger hun. Om et par dage bliver hun ringet op, og hun har fået et telefonnummer, hun kan ringe på, »hvis der er noget«.

Den gamle smed i Åbyhøj

Uden for holder sygeplejerske Anne Elkjær Møller. Hun skal med Else Marie Skjøde Damsgaard ud til næste patient.

»I dag er det mig, der kører ud. Det kunne lige så godt have været Heidi eller Brian«, siger Else Marie og hentyder dermed til de to yngre læger, der er med i det udkørende team.

»Der er jo meget læring i dette her. Når de yngre læger kommer ud til nyudskrevne patienter, må de tage stilling her og nu. Det kan godt være fristende i nogle situationer straks at lade patienten indlægge igen, men så er aftalen, at de først skal ringe til mig. Så spørger jeg: ’Jamen hvad tror du, vi kan gøre på hospitalet, som vi ikke kan gøre i hjemmet’? De skal ikke bare trække indlæggelseskortet, selv om det giver dem størst tryghed«, siger Else Marie Skjøde Damsgaard.

Det er det, det hele handler om. Mange genindlæggelser kan undgås. Og ofte kan indlæggelsestiden forkortes med en dag, fordi der kommer besøg i hjemmet umiddelbart efter udskrivelsen.

Mange ældre geriatriske medicinske patienter tåler ikke indlæggelse godt, og derfor kan det være altafgørende at forhindre gentagne indlæggelser.

Jørgen Bang Rasmussen er et eksempel på en mand, hvor opfølgende besøg har forhindret genindlæggelse. Vi er nu i Åbyhøj og går ind i en boligblok. Der er elevator, men vi tager trappen.

»Jørgen var meget tæt på genindlæggelse dag 1 efter udskrivelsen. Men gennem en massiv indsats i hjemmet har vi undgået det. Uden den ville han have været en af dem, der måtte ind og ud af hospitalet«, fortæller Else Marie Skjøde Damsgaard.

Jørgen Bang Rasmussen har flere sygdomme. Da han blev udskrevet efter en uges indlæggelse, var man gået over til at give ham vanddrivende medicin i tabletform, men hans vægt øgedes på grund af væske, og der måtte igen gives vanddrivende medicin i årerne. Den behandling fik han i hjemmet i en længere periode, men nu er der styr på det. Han har også en blodsygdom og skal sandsynligvis have blod i morgen. Herefter kan behandlingen afsluttes, så egen læge kan tage over.

Jørgen Bang Rasmussen og hans kone, Merethe, tager imod. De er glade for livet og viser stolt børnenes bryllupsbilleder på væggen frem. Jørgen Bang Rasmussen var smed og arbejdede mange år på en tandhjulsfabrik. Nu sidder han som 81-årig og har noget modgang med helbredet.

»Men du slap da for at blive indlagt igen«, siger Else Marie Skjøde Damsgaard.

Det er han glad for, og det er hans kone også. Hun er jævnaldrende med sin mand og dårlig til bens. Det var ikke let for hende at besøge sin mand, da han var indlagt.

»Vi skal have taget blodprøve for at se, om du skal have blod. Det kommer vi her og giver dig«, siger Else Marie Skjøde Damsgaard.

Det er tydeligvis en skrøbelig patient, der sidder ved spisebordet. De taler om hans nedsatte nyrefunktion, væske i kroppen og problemer med at få luft, når han anstrenger sig bare det mindste.

»Det kan der være flere grunde til. Det kan være væske i kroppen, og det kan være lav blodprocent. Du har begge problemer«, siger Else Marie Skjøde Damsgaard.

Jørgen Bang Rasmussen er glad for at få en forklaring, og nu får han jo en portion blod i morgen. Alligevel er det hele lidt hårdt. Han græder lidt, og Else Marie Skjøde Damsgaard rækker en hånd frem og lægger den på hans arm. De er stille lidt. Så tager sygeplejersken hans blodtryk og gør klar til at tage blodprøve. Hans kone sidder i baggrunden på sin rollator og følger med.

Vi taler lidt sammen, om den gang Jørgen var i lære som maskinarbejder. Det var den gang, der var en lille virksomhed i hver baggård, fortæller han. Humøret er kommet op igen, og så er det tid til afsked. Else Marie Skjøde Damsgaard beder patienten gentage i store træk, hvad der er blevet talt om. Hun vil være helt sikker på, at han har forstået det. Og hun fortæller også her, at kommunen og egen læge allerede har fået besked. Så følger det ældre ægtepar os ud til trappeopgangen.

Den gamle smed i Åbyhøj kunne have været et eksempel på, hvor store konsekvenser gentagne indlæggelser kan have for skrøbelige patienter. Men sådan gik det ikke. Hospitalet kom hjem til ham i lejligheden i stedet for.